Диссертация (1174311), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Эти системы с определѐнной долей условности можно разделить наспецифичные для ПГДЯ и неспецифичные [72].К специфичным шкалам относятся: шкала Воеу [60], шкала PULP [119],шкалаJabalpur[115],шкалаHacettepe[52],шкалаPOMPP[113].Кнеспецифичным: шкала ASA [126], МИП [105], APACHE II [95], SAPS II [102],MPM II [104], POSSUM-phys score [78], WSES Sepsis Severity Score [129] (нижебудут представлены подробные характеристики этих шкал).28Наиболее часто применяющиеся шкалы, а также специфичные именно дляперфоративных гастродуоденальных язв и их основные параметры представленыв табл. 1.2.Таблица 1.2 - Основные характеристики прогностических шкал, наиболее частоиспользуемых при перфоративной язвеШкала, годсоздания иисточникСпецифичностьдля ПГДЯПараметры шкалыASA I — здоровый пациент; ASA II —пациент с легким системным заболеванием;ASA III — пациент с тяжелым системнымASA (1941) [126]заболеванием; ASA IV — пациент стяжелым системным заболеванием, котороепредставляет собой постоянную угрозу дляжизни и ASA V — умирающий пациент.Boey J (1987)длительность перфорации ≥24 ч; шок+[60]до операции; ASA III-IVналичие тяжелого сопутствующегоHacettepe (1992)заболевания; острой почечной+[52]недостаточности; количество лейкоцитов;мужской пол.возраст пациента; пол; органнаянедостаточность; наличиеМангеймскийзлокачественного новообразования;индексдлительность перитонита доперитонитаоперации более 24 ч;(1987) [105]распространенный перитонит; местопервичного очага; типперитонеального экссудата.время от начала перфорации доJabalpur (2003)операции; среднее АД до операции; ЧСС;+[115]уровень креатинина крови; возраст;сопутствующая патология.длительность перфорации ≥24 ч; шокдо операции; шкала ASA; возраст > 65 лет,PULP (2012)наличие злокачественной опухоли или+[119]СПИД, цирроза печени, приемглюкокортикоидов, креатинин > 130мкмоль/л.Примечание: «+» - специфичная шкала для ПГДЯ, «-» - неспецифичная шкала дляПГДЯ.29При перфоративных язвах наиболее часто изо всех оценочных шкал напрактике используются шкалы Воеу и ASA [80,93,95,96,113,146,149,161].Шкала Воеу стала первой шкалой, предназначенной для прогнозированиялетальности послеоперационных осложнений именно при ПГДЯ [60].
Еѐ авторыустановили, что при выявлении всех трех факторов (признаков) (1 - 48 часов смомента возникновения симптомов,сопутствующаяпатология)2 - шок при поступлении, 3 - тяжелаяхирургическоелечениеперфоративныхязв,осложнѐнных перитонитом, сопровождается 100% летальностью не зависимо отвида операции [61].
При отсутствии всех факторов летальность составляла 0%,при наличии 1 и 2 факторов – 10% и 45,5%, соответственно [60].В связи с тем, что исходно шкала Boey была специально создана для отборапациентовсперфоративнойязвой,потенциальноспособныхперенестирадикальные операции на желудке [61], этим, возможно, и объясняетсяпоследующее изменение авторами временного фактора при оценке состоянияпациентов с 48 часов на 24 часа [60]. Данная шкала является наиболее частоиспользуемойвповседневнойклиническойпрактике.Нонесомненнымпреимуществом шкалы Boey является простота применения по сравнению сдругими прогностическими шкалами.Однакоследуетотметить,чтодекларированнаяBoeyJ.etal.прогностическая ценность шкалы (94%) не была подтверждена в последующихисследованиях.
Это можно объяснить тем, что шкала не учитывает возрастпациента, а также тем, что большинство клиник, в которых проводились этиисследования, имели существенные различия в трактовке и верификации шока упациентов с ПГДЯ и перитонитом при поступлении в хирургический стационар[149].Например, в оригинальной работе Boey J. et al. (1982) подчѐркивается, чтосептический шок характеризуется только показателями артериального давленияменее 100 мм ртутного столба [61], а другие авторы при характеристикеабдоминального септического шока использовали следующие параметры:30АД ≤ 100 мм ртутного столба в совокупности с тахикардией (≥ 100 ударов вминуту) [88,119].Аналогичные изменения на практике претерпевал параметр, именуемыйдлительностью перфорации: в оригинальной работе Boey J.
et al. (1982) онарассчитывалась от дебюта первых симптомов перфорации до начала операции[60,61], другие же авторы начинали отсчѐт времени от начала заболевания домомента поступления в стационар [119].В связи с тем, что возраст пациента также является важным, и, что самоеглавное, независимым прогностическим фактором, данная шкала не вполнеподходит для объективной оценки общего состояния пожилых пациентов. Но,несмотря на эту поправку, шкала Воеу (1987) считается достаточно объективнымпредиктором летальности при ПГДЯ [63,75,100]. Из доказанных недостатковследует отметить, что шкала Воеу имеет не лучшую прогностическую ценность вотношении осложнений планируемого хирургического лечения [63,77,127].Вышеперечисленные недостатки шкалы Воеу явились мотивацией дляMoller MH et al.
(2012) для разработки новой прогностической шкалы, основаннойна результатах многоцентрового когортного исследования, включившего в себя2668 пациентов из 35 клиник [119]. Помимо критериев, формирующих шкалуВоеу (продолжительность заболевания, наличие септического шока, ASA III-IV),в неѐ были включены следующие параметры: возраст > 65 лет, наличиезлокачественнойопухолиилиСПИД,циррозапечени,фактприемаглюкокортикоидов, содержание креатинина в плазме крови > 130 мкмоль/л.
Приналичии более 7 баллов (факторов) пациенты относились к группе высокого рискас расчетными показателями летальности более 25%. Данная шкала, по мнениюавторов, обладает более точной способностью прогнозировать летальность, чемшкалы Воеу и ASA.Этот прогноз осуществляется при помощи анализа такназываемой ROC-кривой для каждой конкретной шкалы [113].Площадь под ROC-кривой (AUC) у шкалы PULP (0,83) была больше посравнению со шкалами Воеу (0,70) и ASA (0,78) [119].
Иными словами,31прогностическая ценность этих шкал может быть представлена следующейпоследовательностью: шкала PULP > шкала ASA > шкала Воеу.Охарактеризуем ещѐ несколько шкал, имеющих клиническое значение вхирургии перфоративных язв.Шкала Hacettepe (1992) была разработана турецкими хирургами длястратификации пациентов с ПГДЯ [52].
Она включает в себя 4 фактора: 1.наличие тяжелого сопутствующего заболевания; 2. наличие острой почечнойнедостаточности; 3. общее количество лейкоцитов в крови; 4. принадлежностьпациента к мужскому полу. В исследование было включено 173 пациента сперфоративными гастродуоденальными язвами. Анализ литературных данныхпоказал, что чувствительность и специфичность этой шкалы в прогнозированиилетальности была сопоставима с мангеймским индексом перитонита (83% и 94%,соответственно) [52,115].Шкала Jabalpur (2003) была разработана в Индии на основе анализа 140пациентов с ПГДЯ, средний возраст которых составил 39 лет [115]. Она построенана учѐте 6 факторов, каждый из которых оценивается до операции: 1.
время отначала перфорации до операции; 2.среднее АД до операции; 3. частотасердечных сокращений; 4. уровень креатинина в плазме крови; 5. возрастпациента; 6. сопутствующая патология. Показатель AUC у этой шкалы былдостаточно высоким как в отношении прогнозирования исхода, так и летальностии осложнений [115].Стоит отметить, что шкалы Hacettepe (1992) [52] и Jabalpur (2003) [115]разработанывиндо-азиатском регионе,гдесоциально-экономическиеигеографические особенности жизни и деятельности населения этой части светаспособствовали появлению особых статистических данных для перфоративныхязв, а именно, большинство пациентов в этих исследованиях (более 94%) былимужского пола и значительно моложе, чем пациенты с ПГДЯ в странах Европы,США и России [149].Несколько противоречивой по отношению к шкале Hacettepe et al.
(1992)выглядит разработка в 2015 году простой и удобной для практического32применения диагностической шкалы практической оценки летальности пациентовс ПГДЯ (POMPP) [113]. Это противоречие состоит том, что если в шкалеHacettepe подчѐркивается, что возраст пациента при перфоративной язве не имеетпринципиального значения, то в шкале POMPP, подчѐркивается простотаиспользования и учитывается возраст пациентов.
Она была основана нарезультатах анализа данных 227 пациентов с ПГДЯ [113]. Средний возрастпациентов был равен 50,6 ± 19.6 лет. Шкала состояла всего из 3-х параметров:возраст пациента > 65 лет, содержание плазменного альбумина ≤ 1,5 г/дл иконцентрация азота мочевины в плазме крови > 45 мг/дл. Отметим, чтопоказатель AUC был высоким для этой прогностической шкалы и составил 0,931(рассчитанный в этом же исследовании показатель шкалы PULP оказался даженесколько выше (0,955) [113]. Летальность при составлении шкалы POMPP приотсутствии всех параметром была равна 0%, при наличии 1, 2 и 3 факторов –7,1%, 34,4% и 88,9%, соответственно [113].Важно подчеркнуть, что ключевую роль в шкале POMPP играютлабораторные показатели, тогда как в других исследованиях им отводитсявторостепенная роль.
Это объясняется тем, что выраженные измененияпоказателей альбумина и азота мочевины крови являются свидетельствомдекомпенсации различных систем организма при различной патологии, а не«привязаны» к отдельно взятым заболеваниям, как это осуществлялось присоставлении других шкал [113].Высокий уровень сывороточного креатинина при перитоните любойэтиологии является достоверным независимым прогностическим факторомлетальности [115,119,150], а только один факт наличия гипоальбуминемии припоступлении пациента с перфоративной язвой и перитонитом в клинику являетсязначимым прогностическим маркером увеличения летальности и осложнений утаких пациентов в послеоперационном периоде [116,150].Нанашвзгляд,высокиепрогностическиеспособностинекоторыхбиохимических показателей плазмы крови при перитоните и перфоративной язве,таких, как гипоальбуминемия и высокие показатели азота мочевины крови, а33также пожилой возраст пациента, тесно взаимосвязаны с ведущими звеньямипатогенеза перитонита и, кроме того, с широким спектром патологическихсобытий при других заболеваниях, коррелирующих с возрастом пациентов.Насегодняшнийденьприперфоративныхязвахнаиболеечастоприменяемыми являются шкалы Воеу и ASA [76,149].
Шкала ASA, введенная вхирургическую практику в 1941 году, является неспецифической шкалой дляПГДЯ и основывается, в основном, на оценке тяжести сопутствующей патологии.Хотя коморбидность и является важным прогностическим фактором летальностиу пациента при перфорации язвы и перитоните, следует отметить, что недиагностированные или неизвестные на момент поступления пациента встационар хронические заболевания приводят к неверной оценке состояниябольного по шкале ASA [113]. В этой связи главной проблемой использованияэтойшкалыприПГДЯиперитонитеявляетсяеѐсубъективностьинепреднамеренная возможность ложной интерпретации данных [113,149].Мы не будем подробно останавливаться на характеристике каждойнеспецифичной для ПГДЯ шкале, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
