Диссертация (1174311), страница 4
Текст из файла (страница 4)
et al. (1990) and Nathanson LK. et al. (1990) [120,122], с этоговремени, собственно, и стало развиваться новое лапароскопическое направлениехирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстнойкишки.Почти тридцатилетняя история лапароскопических вмешательств при ПГДЯсопровождается вопросом: какое вмешательство следует предпринимать приперфорации, осложнѐнной распространѐнным перитонитом – лапароскопическоеили открытое?В пользу лапароскопической технологии лечения свидетельствуют данныеклинических рекомендаций Мирового общества по неотложной хирургии,согласнокоторымизменениявоспалительныхипротивовоспалительныхпоказателей при лапароскопической хирургии перитонита менее выражены, чемпри лапаротомии [48].
В этой связи, по мнению экспертов, при перитоните нетпротивопоказаний для карбоксиперитонеума при условии, что лапароскопиявозможна как метод лечения (имеется в виду, что лапароскопическоевмешательство технически возможно для ликвидации источника перитонита ипоследующих, необходимых при перитоните, действий) [123].17В 2017 году, авторитетные рекомендации европейских экспертов полечению внутрибрюшных инфекций были утверждены в рекомендацияхВсемирного конгресса по лечению интраабдоминальных инфекций, правда сединственной оговоркой: лапароскопическое ушивание перфоративных язвявляется безопасным и эффективным методом лечения, но только для опытныххирургов [131].Такимобразом,сегодняможноокончательноутверждать,чтолапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв следуетпроизводить на всех сроках заболевания, т.е.
независимо от стадии перитонита[131]. При этом абсолютные противопоказания к применению лапароскопическихметодов лечения ПГДЯ, встречающиеся достаточно редко, по сути, не отличаютсяот таковых при ургентной лапароскопии вообще. К ним относятся: тотальныйспаечный процесс брюшной полости, крайне тяжелое состояние больного исептический шок [15,76].Важным моментом в лечении ПГДЯ, особенно, при распространѐнномперитоните, является адекватная санация брюшной полости, для выполнениякоторой,какнипарадоксальноэтозвучит,лучшимитехническимивозможностями в случаях распространенных форм перитонита также обладаетлапароскопическая санация по сравнению с лапаротомией [76].Сравнивая лапароскопические и открытые способы лечения ПГДЯ,необходимоостановитьсянанаиболеесерьѐзныхпослеоперационныхосложнениях при данной патологии.
Такими являются: несостоятельность ушитойперфорации,интраабдоминальныеосложнения,пневмонии,нагноениепослеоперационных ран [76].Наиболее частой причиной повторных оперативных вмешательств поповодуПГДЯявляетсянесостоятельностьушитойперфорации[160].Лапароскопическое ушивание связано с более высоким риском возникновенияданного осложнения, поскольку оно требует от хирурга владения определеннымимануальными навыками. В обзоре Bertleff M. el al.
(2010 год) частотанесостоятельности ушитой ПГДЯ в лапароскопической группе составила 6,3%, в18«открытой» – 2,6%. При сравнении 3-х рандомизированных клиническихисследования (РКИ) этот показатель составил в среднем 3% в группелапароскопического ушивания ПГДЯ и 1,1% в открытой группе. Однако этотпоказатель оказался статистически незначимым [57].Flore V. et al. (2018 год) в обзоре литературы, включающим 32 научныеработы, так же показал более высокую частоту несостоятельности швов влапароскопической группе пациентов, оперированных по поводу ПГДЯ (2,18%против 0,79%) [82]. Неоспоримым является тот факт, что проявление всебольшего интереса к лапароскопической методике при ПГДЯ и как следствие еѐболее частое применение при данной патологии позволит снизить показательнесостоятельности ушитой перфорации желудка и 12-ти перстной кишки. Тем неменее, на данном этапе отсутствуют высококачественные исследования,сравнивающие частоту несостоятельности швов ПГДЯ и возникновенияабсцессов брюшной полости в группах лапароскопии и лапаротомии [54].Еще одним частым послеоперационным осложнением ПГДЯ являетсянагноение послеоперационных ран.
Sanabria A. et al. (2013) на основе 3-х РКИ упациентовсПГДЯпродемонстрировалиснижениечастотынагноенияпослеоперационных ран в лапароскопической группе пациентов, у которых этотпоказатель составил 1,8%, по сравнению с открытой группой – 7,2%(статистически незначимо) [128]. Byrge N. et al. (2013 год) в своем исследованиитак же показали меньшую частоту инфицирования послеоперационных ран влапароскопической группе пациентов с ПГДЯ [67].Частотавозникновенияинтраабдоминальныхабсцессовпослелапароскопических операций по поводу ПГДЯ несколько выше, чем в открытойгруппе (2,5% против 1,9% - статистически незначимо) [128]. Лучшимивозможностями для адекватной санация в случаях распространенного перитонитаобладает лапароскопия [76], требующая от хирурга определенных мануальныхнавыков, что, в свою очередь, может привести к снижению частотыинтраабдоминальных абсцессов, возникновение которых напрямую зависит отадекватности проведенной санации [98,109,110,160].19Продолжительность госпитализации, по данным Siu W.
et al. (2002),значительно меньше у пациентов после лапароскопического ушивания ПГДЯ[67,94,139].Показательпослеоперационныхосложненийпослеоперативноговмешательства по поводу ПГДЯ остается высоким на протяжении многих лет идостигает 63% [76]. Поэтому особый интерес представляет сравнение этогопоказателя в лапароскопической и открытой группах пациентов.
При анализе 3-хРКИ только Siu W. et al. (2002) показали статистически значимое снижениепослеоперационных осложнений в группе лапароскопии (25% против 50%) [139].Анализируя частоту послеоперационных осложнений, Bertleff M. et al. (2010)показали существенную разницу между двумя группами пациентов с ПГДЯ –14,3% в лапароскопической группе и 26,9% в открытой [56]. Antoniou SA (2013)продемонстрировал аналогичные показатели послеоперационных осложненийгруппах лапароскопии и лапаротомии [54]. В исследовании Flore V.
et al. (2018)частота послеоперационных осложнений так же оказалась ниже у пациентов вгруппе лапароскопии (11,12% против 14,71%) [82].Показатели летальности при ПГДЯ по данным многих исследованийварьируют в большом диапазоне (10 - 40%) [76]. Bertleff M.
(2010), сравниваяпоказатель летальности в лапароскопической и открытой группах 1874 пациентовс ПГДЯ, получила следующие результаты: при лапароскопическом ушивании –3,6%, при лапаротомии – 6,4% [56]. Sanabria A. et al. (2013) так же отметилилучшие результаты в группе пациентов, оперированных лапароскопическимметодом (3% против 5,3%), но результаты оказались статистически незначимы[128]. Схожие результаты получили Byrge N. et al. (2013), по данным которыхлетальностьбыланижеупациентов,перенесшихлапароскопическоевмешательство (статистически незначимо) [67]. У Flore V. et al.
(2018) этотпоказатель составил 1,95% и 8,35%, соответственно, в лапароскопической иоткрытой группах [82]. Сравнительная оценка лапароскопии и открытой методикпри ПГДЯ в различных исследованиях приведена в табл. 1.1.20Таблица 1.1 - Сравнительная оценка лапароскопии и открытой методик при перфоративных гастродуоденальных язвахАвтор, источникПараметрыLau, 1996 [101]Siu, 2002 [139]Bertleff, 2009 [58]Schietroma, 2013[134]Flore,2017Flore, 2018 [82][81]Вид операцииЛСЛТЛСЛТЛСЛТЛСЛТЛСЛСЛТКол-во пациентов484563585249555829734885208Несостоятельность1(2,1%)1(2,2%)1(1,6%)1(1,7%)2(3,8%)0%--2(0.6%)2,18%0,79%Абсцесс брюшной2(4,2%) 6(13,3%) 2(3,2%) 10(17,2%)03(6,1%) 1(1,8%) 6(10,3%) 3(1.0%)полостиРеспираторные3(6,3%) 1(2,2%)0%7(12,1%) 3(5,8%) 5(10,2%) 2(3,6%) 3(5,2%)3(1.0%)осложненияНагноениепослеоперационной 1(4,2%) 1(2,2%) 2(3,2%) 7(12,1%)0%3(6,1%) 10(18%) 23(39,6%) 7(2.5%)раныПродолжительностьгоспитализации5,55676,588,113,85.5(к/д)Общее число23%22%25%50%18%36%19(6.4%) 11,12% 14,71%осложненийЛетальность2(4,2%)1(2,2%)1(1,6%)3(5,2%)2(3,8%)4(8,2%)Примечания: ЛС – лапароскопия; ЛТ – лапаротомия; к/д – койко-день.--2(0.6%)1,95%8,35%21Известно,чтоиспользованиелапароскопическогоушиванияПГДЯспособствует развитию пневмонии при длительности заболевания, превышающей12 часов [91].
Об этом свидетельствуют результаты экспериментальныхисследований на животных, показавших, что при длительности перитонита более12 часов карбоксиперитонеум (при лапароскопии) способствует повышенномуриску развития бактериемии и сепсиса [79,86]. Поражение легочной ткани приперитоните и повышенном внутрибрюшном давлении, по мнению авторов,связано с более активной бактериальной транслокацией из брюшной полости всистемный кровоток [125].Но существуют и противоположные данные. Sanabria A. et al.
(2013) необнаружили статистически значимой разницы возникновения пневмонии упациентов, перенесших открытое и лапароскопическое вмешательства [128].Schietroma M. (2013 год) в проспективном исследовании, включавшем 115пациентов,показалболеевысокиезначениямаркѐровбактериемии,эндотоксинемии и синдрома системной воспалительной реакции в группепациентов, перенесших открытые ушивания язвенного дефекта по сравнению спациентами, которым было проведено лапароскопическое лечение. При этомкрайне важно учитывать ещѐ одно обстоятельство: средняя продолжительностьзаболевания в обеих группах была одинаковой и составила, в среднем, 9 часов[134].Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с ПГДЯ,осложнѐнных перитонитом, наиболее важной, первостепенной задачей являетсяустранение задержки операции [32,34].К примеру, в исследовании, включавшем 2668 пациентов, было показано,что задержка оперативного вмешательства на каждый час с момента поступлениякоррелирует с уменьшением выживаемости пациентов на 2,4% по сравнению спредыдущим часом [65].В этом плане важно и необходимо уточнить, что увеличение длительностилапароскопических операций при лечении перфоративных гастродуоденальныхязв не является абсолютной фактической констатацией [111].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
