Диссертация (1174311), страница 7
Текст из файла (страница 7)
изначально они были предложены дляпациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Кроме этого, какправило, все они многокомпонентные, что представляет значительные трудностидля подсчета и применения в ежедневной клинической практике.Справедливости ради отметим, что неспецифические шкалы при ПГДЯ,осложненных перитонитом, хорошо зарекомендовали себя в прогнозированиилетальности и послеоперационных осложнений, а большинство из нихприменяется для прогнозирования исхода конкретно при данной патологии[76,113,149].В аспекте рассматриваемой проблемы перфоративных язв и перитонитаотдельно необходимо остановиться на характеристике мангеймского индексаперитонита (МИП).
Известно, что этот индекс оценивается только во время илипосле операции, он обладает хорошей прогностической ценностью в отношениипоказателей летальности и осложнений [105]. Но только в единственномисследовании МИП был оценен с использованием объективного статистического34показателя AUC, который был равен 0,84, что является хорошим значением.Однако в этом же исследовании при оценке шкал ASA (0,91) и Boey (0,86) поэтому параметру последние оказались значительно лучше МИП [108].При определении МИП важное значение придаѐтся источнику сепсиса.
Вотечественныхпубликациях,посвящѐнныхклиническимисследованиямприменение этого индекса, источником перитонита и сепсиса, как правило,являлась толстая кишка, а в иностранных – повреждение любого другого органа,кроме толстой кишки [33,105]. Эти «этиологические разночтения» способствуютнекорректномуразличныхсопоставлениюисточникахпрогностическихперитонита,приводятвозможностейкнеправильнойМИПпритрактовкеполученных данных и ошибкам в выводах и рекомендациях, распространяющихсяна всех пациентов с перитонитом.Многообещающими для дооперационного выявления пациентов высокогориска при перфоративной язве и перитоните представляются данные по оценкепрогностических возможностей шкалы PULP, но для введения еѐ в ежедневнуюхирургическуюпрактику,необходимопровестиполномасштабныемногоцентровые исследования [149].Подводяитогирезультатаманализаэффективностииспользованияпрогностических шкал и оценки факторов, влияющих на частоту осложнений прихирургическом лечении ПГДЯ, следует отметить, что до сих пор остаетсяоткрытым вопрос о том, какой категории пациентов можно и нужно выполнитьлапароскопическое ушивание прободной язвы, особенно при перитоните.Еще одним абсолютно «прозрачным» для хирургов разделом являетсявозможность дооперационного определения факторов, приводящих к конверсиипри попытке лапароскопического ушивания перфорации.
Как показывает анализлитературных данных, само понятие «конверсия» в лапароскопической хирургиине только перфоративных язв, но и при другой ургентной абдоминальнойпатологии, нуждается в приведении к единому клиническому знаменателю[131,153].35Мы глубоко убеждены, что при отсутствии абсолютных противопоказанийк формированию карбоксиперитонеума операцию всегда необходимо начинать слапароскопическогоисследования.Ведьсогласноклассическимканонамлапароскопии, диагностическая лапароскопия (классический осмотр брюшнойполости и еѐ органов) всегда должна предварять любое лапароскопическоевмешательство (в контексте настоящего исследования – ушивание перфорации).Именно диагностическая лапароскопия позволяет подтвердить диагноз,оценить распространенность перитонита, определить место перфорации ивозможность проведения лапароскопического ушивания перфоративной язвы иадекватного лаважа брюшной полости.
Отсутствие такой возможности и решениевопроса о лапаротомии необходимо принимать после оценки результатов именнодиагностическойлапароскопии.Вэтойсвязилапаротомиюпоследиагностической лапароскопии нельзя относить к конверсии.В тоже время сегодня вопрос конверсии представляется иначе.СогласноисследованиюMarkusK.Mulleret.al.(2016),факторами, влияющими на частоту конверсии при ПГДЯ, считаются: МИП > 21;распространенный перитонит; спаечный процесс и локализация перфорации не напередней стенке 12-ти перстной кишки [121]. В редких случаях на прекращениелапароскопического ушивания перфорации оказывают влияние большие поразмеру перфорации с «загрязнением» брюшной полости остатками пищи,препятствующими адекватной санации брюшной полости [76].Диаметр перфорации 1,5 см или больше, а также локализация язвы заднейстенки двенадцатиперстной кишки рассматриваются в виде основных факторовдля конверсии [84], но все эти факторы возможно оценить только при осмотребрюшной полости [121].
Еще одним поводом для проведения «псевдоконверсий», на наш взгляд, является размер перфорации, так как 20 - 60%конверсий выполняют именно по этой причине [79,139,140].Известна попытка корреляционного анализа параметров прогностическихшкал с частотой конверсии. Так, например, при получении результатов,характеризующихся как Воеу 2, частота конверсий составляет 81,8% [51]. Но это36единичное наблюдение, требующее дополнительного изучения и независимыхдоказательств.Таким образом, лапароскопическую ревизию брюшной полости следуетотносить к диагностической манипуляции, а в случае принятия окончательногорешения после осмотра в пользу лапаротомии не следует называть конверсией,так как именно и только лапароскопия является окончательным методомдиагностики и перфоративных язв, и перитонита.Если подойти к проблеме прогнозирования при ПГДЯ и перитоните спозиций последних принципов Всемирного общества неотложной хирургии(WSES - 2017), необходимо отметить следующее.
Любого пациента сперитонитомнеобходиморассматриватьсточкизрениястратегииабдоминального сепсиса [131], представляющего собой динамический процесс,приводящий к нарушению функции одного или нескольких органов или систем[53,156]. В этой связи необходимо учитывать этиологию и распространѐнностьперитонита, возраст, сопутствующие заболевания и т.д., отличающие течениеперитонита и тяжесть состояния каждого из поступивших с ПГДЯ пациентов отдругих. WSES использует концепцию «сепсис-3» в качестве инструмента длявыявления пациентов с высоким риском летальных исходов и предлагает новуюсистему оценки состояния qSOFA. Но в тех же рекомендациях WSESподчѐркивается, что все существующие системы подсчѐта для оценки тяжестизаболевания и прогнозирования исходов при ПГДЯ и перитоните являютсяненадѐжными (!) и неточными (!) [131].Несколько позже «Глобальным альянсом по инфекции в хирургии» (2018)была пересмотрена клиническая ценность концепции «сепсис-3» и однозначноуказано на то, что не следует рассматривать qSOFA в виде диагностическогокритерия абдоминального сепсиса [132].
По единому мнению 76 экспертов из 50стран мира, составивших «Альянс», следует учитывать много других факторовриска (ВИЧ, онкологические заболевания, хроническую обструктивную болезньлѐгких, возраст и пр.) [53,130,138]. Кроме того, концепция «сепсис-3» можетпрепятствовать раннему распознаванию и лечению абдоминального сепсиса до37появления органной дисфункции [132]. Низкая чувствительность шкалы qSOFAпозволяет относить еѐ не к идеальному, а обычному инструменту стратификациириска [157], требующему поиска вариантов повышения чувствительности [132].Таким образом, необходимо чѐтко различать инструменты скрининга иинструменты стратификации риска при ургентной абдоминальной инфекции.Первые предназначены для выявления определѐнных заболеваний, вторые - длядостижения результата прогнозирования [132].
Авторы «Альянса» подчѐркиваютотсутствие в стратегии «сепсис-3» описания подобных инструментов и открытопризнают необходимость поиска скрининг-систем для выявления пациентов сриском развития дисфункции органа(-ов) [132]. Одним из возможных вариантовможет быть сочетание шкалы qSOFA с другими признаками (возраст,сопутствующая патология, лихорадка, тахикардия) [77], например,с простойвысокочувствительной и высокоспецифичной шкалой РОМРР, основанной наконечной модели логистической регрессии и учитывающей только возраст,концентрации альбумина и креатинина в плазме крови [113].1.4. Резюме.В качестве заключения к обзору необходимо выделить следующее.Уделяя большое внимание применению лапароскопических технологий иобсуждая все еѐ преимущества, следует помнить об облигатном условиивыполнения данных вмешательств при перфоративной язве – надежное владениемануальными навыками интракорпорального формирования узлов и ушиваниядефектов.
Имеет ли право современный неотложный хирург не владетьлапароскопическими навыками? Ответ на этот вопрос аналогичен главномувопросу всей хирургической истории – имеет ли право хирург просто не уметьшить и вязать? Ответ однозначен в обоих вопросах.Таким образом, философия лапароскопической хирургии как нельзя лучшесоответствует главному принципу медицины «non nocere». Необходимо ли делатьбольшой разрез для ушивания маленького, в большинстве случаев менее 1 см,дефекта? Перитонит всегда оправдывал любые, порой даже очень травматичные38вмешательства, но сегодня, большинству пациентов можно и нужно выполнятьмаксимально щадящие вмешательства даже в ургентной ситуации.Необходимостьвведения(«реанимации»)понятия«диагностическаялапароскопия» при ПГДЯ была обоснована выше.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
