Диссертация (1174311), страница 5
Текст из файла (страница 5)
С накоплением22клиническогоопытаподобныхвмешательствприПГДЯ,длительностьлапароскопических вмешательств становится сравнимой с продолжительностьюоткрытыхопераций[101].Этоподтверждаетсярезультатамимногихисследований, авторы которых также пришли к выводу, что лапароскопические иоткрытые вмешательства являются в равной степени эффективными методамилечения ПГДЯ [76,111].Аналогичные выводы были сделаны Guadagni S.
et al. (2014), доказавшие,что лапароскопическое лечение ПГДЯ при перитоните является вполнеобоснованным вмешательством, но главным условием для еѐ успешноговыполненияявляетсяобязательноеналичиенавыковвэкстреннойлапароскопической хирургии [84].Отдельного рассмотрения требует ещѐ один вопрос, связанный сприменением лапароскопических технологий в экстренной хирургии органовбрюшной полости, в том числе, и при ПГДЯ, осложнѐнных перитонитом.Посовсемнепонятнымпричинамлюбаяпубликациярезультатовлапароскопических вмешательств в ургентной абдоминальной хирургии приразличнойпатологииограничиваетсяописаниемтолькотехническихвозможностей лапароскопии при том или ином заболевании, рассматриваются итщательно анализируются ошибки, осложнения и т.д.
Но совершенно упускаетсяиз вида ещѐ одна уникальная возможность лапароскопии - это окончательнаядиагностика патологии, еѐ осложнений и принятие окончательного решения повыбору метода хирургического устранения источника перитонита.Известно, что любое лапароскопическое вмешательство начинается (илидолжно начинаться) с классического осмотра брюшины и органов брюшнойполости. Лапароскопия создаѐт все возможности для осмотра и санации всейбрюшной полости и поэтому является мощным лечебно-диагностическиминструментом [76].Кроме того, лапароскопия при перфоративной гастродуоденальной язве,предпринятая сначала в качестве диагностической процедуры, позволяет выявитьхарактерный для данной патологии перитонеальный экссудат с примесью23желудочногосодержимого,визуализироватьперфорацию,уточнитьеѐлокализацию, размеры, выраженность и размеры язвенного инфильтрата, оценитьсостояниестенокжелудкаидвенадцатиперстнойкишки,определитьраспространенность перитонита, а также выявить сопутствующие заболеваниядругих органов брюшной полости [56,76,154].Эти очень важные диагностические возможности лапароскопии приперфоративной язве, осложнѐнной перитонитом, позволяют (с учѐтом общегосостояния пациента при поступлении) однозначно выбрать метод лечения:лапароскопическое ушивание перфорации и санация брюшной полости илилапаротомия, ликвидация источника перитонита и т.д.Анализ литературных данных по этому вопросу позволяет сделать вывод отом, что при отсутствии абсолютных противопоказаний к лапароскопии,операцию всегда необходимо начинать именно с этого метода.
Кроме того,лапароскопия может исходно применяться для окончательной диагностикиургентной патологии брюшной полости и далее использоваться в качествеосновного способа еѐ хирургического лечения [131].Подобнаятактика позволит предупредить иизбежать выполнениянеобоснованных лапаротомий с одной стороны, с другой – конверсий в связи стехнической невозможностью завершения необходимого для данной патологииобъѐма операции при использовании лапароскопии.1.3.Прогнозированиерезультатовхирургическоголеченияперфоративных язв желудка и 12-ти перстной кишки, осложненныхраспространенным перитонитом.Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство прилюбой ургентной патологии органов брюшной полости, в том числе, и приперфоративных гастродуоденальных язвах, являются залогом благоприятногоисхода заболевания.
При увеличении возраста пациентов (особенно это касаетсястаршей возрастной группы), продолжительности заболевания, а также наличияразличных сопутствующих заболеваний возрастает число послеоперационныхосложнений и количество летальных исходов [12,76].24К примеру, летальность при ПГДЯ составляет от 1,3 до 20% [89,124,161]. Упациентов старше 65 лет смертность более высокая по сравнению с пациентамимолодого возраста (37,7% и 1,4%, соответственно) [97], а по данным другихисточников, летальность у пожилых пациентов после ушивания ПГДЯ достигает12 – 47% [59,66,144].Большой негативный вклад в высокие показатели летальных исходов вносятсопутствующиезаболевания,увеличивающие,втомчисле,количествопослеоперационных осложнений в 9 раз [137].
Отдельной строкой в спискепричин осложнений и летальных исходов после хирургического лечения ПГДЯследует выделить сахарный диабет [146].В этой связи для объективной оценки вышеуказанных причин и анализавлияния других неблагоприятных факторов на результаты хирургическоголеченияПГДЯвмиребылипроведенымногочисленныеклиническиеисследования, целью которых явилось создание чѐткой системы координат, вкоторой одни факторы были определены как не корригируемые (пол, возраст),другие – отнесены в группу корригируемых (продолжительность заболевания,шок, декомпенсация сопутствующих заболеваний и др.) [142].НеудовлетворительныерезультатылеченияПГДЯ,осложнѐнныхперитонитом, наиболее часто связываются с пожилым возрастом пациентов,тяжелой сопутствующей патологией, дооперационной гипотензией [64], а также сзадержкой постановки диагноза и началом лечения [60].
При этом, если пожилойвозраст (более 70 лет) (не корригируемый риск-фактор) связан с более высокойпослеоперационнойдооперационнаялетальностью,гипотензиядостигающей(корригируемый41%[151,152],риск-фактор)всвязитоссовершенствованием возможностей реанимационных мероприятий больше несчитается неблагоприятным прогностическим критерием [139].Одной из главных причин высоких показателей летальности при ПГДЯ,осложнѐнныхперитонитом,являетсяабдоминальныйсепсис,которыйдиагностируется при поступлении у 30 - 35% пациентов. Именно с сепсисомсвязаны высокие показатели летальности, достигающие 40 - 50%.
В течение 3025дней с момента оперативного вмешательства по поводу ПГДЯ у 25% пациентоввозможно развитие септического шока – фактора, увеличивающего летальностьпри перфоративных язвах до 60% [142].Важно, что результаты лапароскопических и открытых методов леченияПГДЯ и перитонита по данным мета-анализа трѐх крупных рандомизированныхисследований оказались эквивалентными, а строгое соблюдение правил веденияпациентов по протоколу сепсиса значительно снижает и летальность, иколичество послеоперационных осложнений [143].В этой связи чрезвычайно актуальными остаются меры, направленные насвоевременное выявление и адекватное лечение абдоминального сепсиса,позволяющие снизить показатели послеоперационной летальности и осложнений[117,131].
Примечательно, что до сих пор нет доказательств негативного влияниялапароскопии при сепсисе и распространенных формах перитонита [142].Доказано, что ургентные абдоминальные ситуации до сих пор представляютдиагностические проблемы для хирургов [153,155]. В этой связи правильныйдиагноз,включающийоценкурискапредстоящеговмешательстваприиспользовании лапароскопических методов лечения, имеет решающее значениедля прямой возможности избежать так называемой «первичной» лапаротомии, т.к.лапароскопия – это единственный малоинвазивный метод, позволяющийодновременно осуществить и адекватную диагностику, и адекватное лечениеи/или наилучший доступ [48].
В этом контексте лапароскопия окончательнопризнананаиболеепредпочтительнымметодомхирургическоголеченияэкстренной патологии органов брюшной полости в связи с малоинвазивнымивозможностями одновременной диагностики и лечения [49-51,63,75,100,133].Напомним, что старый хирургический принцип оперативного леченияперитонита звучит как «чем раньше, тем лучше». И при ПГДЯ, осложнѐннойперитонитом, наиболее успешные результаты были достигнуты в первые 24 часа смомента заболевания [48].Экономические последствия ошибочного диагноза значительно превышаютстоимость лапароскопической операции [48]. На наш взгляд, это очень важная26мотивация для обязательного выполнения диагностической лапароскопии долапаротомии. Тем более, что точность рентгеновской диагностики приперитоните достигает 75%, ультразвуковой – 60 – 89%, компьютернойтомографии – 84 – 98%, но последний метод не всегда доступен и выполним приургентнойситуации[25,26,44,47,127,133].позволяетсократитьпериодиспользованияДиагностическаядооперационнойдорогостоящеголабораторногодиагностикиилапароскопияиизбежатьвизуализационногооборудования, а также обеспечить высокую диагностическую точность (100%)[48].Необходимо рассмотреть ещѐ один вопрос, который позволяет «снять»диагностическая лапароскопия – это конверсия при перфоративной язве, котораяв 12% случаев связана с нетипичной локализацией язвы и техническойневозможностью еѐ ушивания лапароскопическим методом [1,48].
Известно, чтотак называемая «конверсия при попытке диагностики» с помощью лапароскопиисоставляет 23,2% у пациентов ПГДЯ и перитонитом и связана, в основном, сналичием плотных внутрибрюшных спаек. Диагноз при этом был установлен в85,7% случаев [48].В этой связи только точное и раннее выявление больных с высоким рискомсможет помочь в стратификации и правильной сортировке пациентов, напримерпосрокамиобъемунеобходимойпредоперационнойподготовки,индивидуализировать послеоперационное лечение, в том числе включение их вспециальные пред- и послеоперационные протоколы ведения.Отметим, что в настоящее время в повседневной хирургической практикерутинные прогностические факторы и выявление пациентов с высоким рискомнеблагоприятного исхода у больных с ПГДЯ не применяются.Учитывая существующий значительный разброс показателей летальности иосложненийприПГДЯ,осложнѐннойперитонитом,неоднократнопредпринимались попытки анализа факторов, влияющих на исход заболевания, атакже разработки специфичных для данной патологии прогностических шкал.
Сцелью стратификации пациентов с ПГДЯ в группу риска, принято использовать27различные операционно-анестезиологические шкалы. Помимо специфичности поотношению к этиологии заболевания, все шкалы можно условно разделить напредоперационные и интраоперационные. Отметим, что на сегодняшний день несуществует «идеальной» прогностической шкалы, так как имеются общиесложности заболевания, социально-экономические, географические особенностизаболевания. Все это в определѐнной мере объясняет трудности для созданияуниверсальной («идеальной») прогностической шкалы [149].В современной литературе, посвящѐнной данному вопросу, можновыделить несколько систем (шкал), используемых в хирургии перфоративных язвдля подсчѐта различных факторов риска и прогнозирования исхода предстоящегохирургическоголечения:шкалаВоеу[60],шкалаАмериканскойанестезиологической ассоциации (АSA) [126], шкала оценки сепсиса, индекскоморбидности Charlson, мангеймский индекс перитонита (МИП) [105], оценкаострых и хронических состоянии пациента 2-ого пересмотра (APACHE II) [95],шкала оценки острых состоянии больного 2-ого пересмотра (SAPS II) [102],модель вероятности летальности (MPM II) [104], шкала оценки физиологическойи операционной тяжести состояния пациента с целью определения вероятностилетальности и осложнений (POSSUM-phys score) [78], шкала оценки тяжестисепсиса (WSES Sepsis Severity Score) [129], шкала перфоративных пептическихязв (PULP) [119], шкалы Hacettepe [52] и Jabalpur [115], практическая системаоценки летальности у пациентов с перфоративной язвой (POMPP) [113] и др.[96,161].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
