Диссертация (1174311), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Согласно консенсусу 2009 года, подосложнениями вмешательств понимают любой неблагоприятный результатхирургического лечения. В случаях, когда одно осложнение влечет за собойвозникновение более тяжелого, при условии, что они четко связаны между собой,регистрируется только последнее. Осложнение, приведшее к летальному исходу,классифицируется как V класс осложнений по CDC. При отсутствии четкой связимежду осложнениями каждое фиксировалось отдельно [73].
Присваивая V классосложнений по CDC, упускается возможность проанализировать причинулетального исхода. В таких случаях были перечислены осложнения, приведшие ксмерти пациента.552.4. Статистическая обработка.Обработку полученных данных производили с применением программStatistica 10, StatSoft, Inc и XLSTAT 2019 для Microsoft Excel.При отличном от нормального распределения данных для проверкистатистических гипотез при сравнении числовых данных для двух независимыхгрупп применяли U-критерий Манна-Уитни.
Различия между группами считализначимыми при p<0,05.В связи с тем, что при численном выражении отсутствия или наличияопределѐнного исхода связано с присутствием или отсутствием определѐнногофактора, в конкретной статистической группе применялся статистическийпоказатель «отношение шансов» (ОШ) с определением 95% доверительногоинтервала (ДИ).Сравнительнаяоценкапрогностическойспособностиразличныханестезиолого-операционных шкал выполнена при помощи ROC-анализа (receiveroperating characteristic, кривая ошибок).
Он основан на построении ROC-кривых,котораяпоказываетположительныхзависимостьпримеровотколичестваколичестваверноклассифицированныхневерноклассифицированныхотрицательных примеров. Своеобразным методом сравнения ROC-кривыхявляется оценка площади под кривыми. Теоретически она изменяется от 0 до 1,0,но, поскольку модель всегда характеризуются кривой, расположенной вышеположительнойдиагонали,то("бесполезный"классификатор)обычнодо1,0говорятобизменениях("идеальная"от0,5модель). Численныйпоказатель площади под кривой называется AUC (Area Under Curve) [162].Крометого,вдиссертационнойработебылпримененметодпсевдорандомизация (propensity score matching – PSM).
Это эффективныйстатистическийметодустранениявлияниявмешивающихсяфакторов(конфаундеров), искажающих результаты обсервационных исследований присравнении различных групп [11]. Необходимость в псевдорандомизации (PSM)возникла вследствие неоднородности группы лапароскопического лечения игруппы открытых вмешательств по количеству тяжелых пациентов в каждой из56них.
Этот метод обеспечивает максимальную однородность основной группы игруппы сравнения по имеющимся конфаундерам, позволяя, таким образом,провести корректную сравнительную оценку результатов хирургического леченияПГДЯ между двумя видами вмешательств.57Глава 3Результаты анализа послеоперационных осложнений при хирургическомлечении перфоративных гастродуоденальных язв, осложненныхраспространенным перитонитом3.1. Введение.Показатели послеоперационных осложнений после ушивания ПГДЯостаются высокими на протяжении многих лет и достигают 63% [76,142].Наиболеераспространеннымметодомхирургическоголеченияперфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) на сегодняшний день являетсяушивание перфорации, которое выполняется из открытого доступа и сиспользованием лапароскопических технологий [72,76,131].Интерес к лапароскопическим вмешательствам неустанно растет.
Ежегодноколичество миниинвазивных операций увеличивается не только при плановыхвмешательствах, но и в ургентной хирургической практике. Более чемтридцатилетнийопытлапароскопическихоперацийприперфоративныхгастродуоденальных язвах, тем не менее, не позволяет окончательно ответить навопрос: какова эффективность и безопасность лапароскопического ушиванияперфоративнойгастродуоденальнойязвы,осложнѐннойраспространѐннымперитонитом, по сравнению с открытым? [76,128,131].Более того, результаты лапароскопических и открытых методов леченияПГДЯподанныммета-анализа,основанногонатрѐхкрупныхрандомизированных исследованиях, оказались эквивалентными, а строгоесоблюдение правил ведения пациентов по протоколу сепсиса значительноснижает и летальность, и количество послеоперационных осложнений [143].Для оценки эффективности хирургического лечения пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом, нами было проведено изучениерезультатов хирургических вмешательств, детально были проанализированыпричины летальных исходов и возникновения различных послеоперационныхосложнений.583.2.ПослеоперационныеосложненияупациентовсПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом.3.2.1.
Общая характеристика послеоперационных осложнений.Из153пациентов,перенесшихушиваниеПГДЯвусловияхраспространенного перитонита, послеоперационные осложнения развились у 42пациентов, что составило 27,5%, при этом у 24 пациентов (57,1%) установлено 2 иболее осложнений. Их общее количество, включая экстраабдоминальные,интраабдоминальные и раневые осложнения, равнялось 79 случаям. Структуравыявленных осложнений представлена в табл. 3.1 и иллюстрирована рис. 3.1 и3.2.Таблица 3.1 - Распределение послеоперационных осложнений у пациентов сПГДЯ, осложненными распространенным перитонитомОсложненияВсего:абс.%Гидроторакс53,3Тромбофлебит, флеботромбоз106,5Пневмония2214,4Раневые осложнения63,9Жидкостное скопление в сальниковой сумке10,7Абсцесс брюшной полости32Несостоятельность ушитой перфорации74,6Кровотечение из тонкой кишки10,7Поддиафрагмальная гематома10,7Тромбоэмболия легочных артерий10,7Острая почечная недостаточность21,3Острая сердечно-сосудистая недостаточность117,2Транзиторная ишемическая атака10,7Полиорганная недостаточность74,6Третичный перитонит10,7Итого осложнений:абс.79100Примечание: % вычислены по отношению к общему количеству оперированныхпациентов.598074,7Количество осложнений, %706050403017,7207,6100ЭкстраабдоминальныеИнтраабдоминальныеРаневыеРисунок 3.1 - Виды послеоперационных осложнений у пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом25Количество осложнений, %20,92013,715108,54,653,30,70IIIIIIAIIIBКласс по Clavien-DindoIVAVРисунок 3.2 - Распределение послеоперационных осложнений у пациентов сПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом, по классификацииClavien-Dindo [73]60Придетальноманализебылоустановленопреобладаниеэкстраабдоминальных послеоперационных осложнений (n=59), которые былизафиксированы у 33 оперированных пациентов, что составило 74,7% от общегоколичества осложнений (рис.
3.1).3.2.2.Общаяхарактеристикапослеоперационныхосложненийпоклиническим группам.Послеоперационныеосложненияв1клиническойгруппе(лапароскопическое ушивание перфорации) развились у 14 (12,3%) пациентов. Вобщей сложности было выявлено 21 послеоперационное осложнение, в структурекоторых преобладали экстраабдоминальные осложнения (66,7%).Во2клиническойгруппе(открытоеушиваниеперфорации)послеоперационные осложнения были выявлены у 15 (78,9%) пациентов.
Такойвысокий показатель послеоперационных осложнений обусловлен более тяжелымсостоянием больных при их поступлении в стационар. Итого зафиксировано 34послеоперационныхосложнения,спреобладаниемколичестваэкстраабдоминальных осложнений (73,5%).В3-йклиническойгруппе(ушиваниеПГДЯпослеконверсии)послеоперационные осложнения развились у 13 (65%) пациентов, при этом толькоу 5 (38,5%) из них зафиксировано одно послеоперационное осложнение.
У 8(61,5%) пациентов установлено 2 и более осложнений. Их общее количество,включая экстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневые осложнения,равнялось24случаям.Придетальноманализеэкстраабдоминальных,интраабдоминальных и раневых осложнений в этой группе установлено так жепреобладание экстраабдоминальных послеоперационных осложнений (n=20),которые были зафиксированы у 12 оперированных пациентов, что составило83,3% от общего количества осложнений.Далее будут предоставлены результаты детального анализа влиянияразличных факторов на развитие послеоперационных осложнений у пациентов сПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом.613.2.3.
Анализ послеоперационных осложнений по клиническим группам взависимости от возраста и пола.Средний возраст обследованных нами пациентов с послеоперационнымиосложнениями в 1 клинической группе составил 67,9 ± 16,3 лет.ЛапароскопическаягруппапациентовсПГДЯвосновном былапредставлена мужчинами до 60 лет (71,1%). Из 81 пациента мужского пола,возраст которых составил менее 60 лет, послеоперационные осложнения возниклиу 5 больных (6,2%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
