Диссертация (1174311), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Методы обследования.При проведении исследования применялись различные клинические методыдооперационного обследования пациентов с ПГДЯ, осложненными перитонитом,в них были включены:изучение анамнеза заболевания и жизни;клинический осмотр и обследование;инструментальные методы диагностики;лабораторная диагностика;48составление прогностических шкал.Использованныеклинико-инструментальныеметодыисследованияпациентов с ПГДЯ представлены в табл.
2.9.Таблица 2.9 - Методы обследования пациентов с ПГДЯМетоды обследованияКоличествопациентов- сбор анамнеза, осмотр, клиническое обследование- лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи,биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови)- УЗИ органов брюшной полости153- рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости153- КТ органов брюшной полости30153153153- подсчет прогностических шкалВ качестве комментария к табл. 2.9 отметим следующее.
При сбореанамнеза (помимо времени начала заболевания и его дальнейшего развития)большое значение уделялось выявлению язвенного анамнеза. Уточнялосьиспользование применяемых ранее методов и схем консервативного леченияязвенной болезни, количество осложнений и т.д. Было установлено, что допоступления лечение по поводу язвенной болезни желудка и 12-ти перстнойкишки получили 25 (16,3%) пациентов, из них только 15 (9,8%) ранеепроводилось стационарное консервативное лечение с периодом ремиссии 12-24месяцев.Осложнения язвенной болезни в анамнезе были установлены у 12 (48%)обследованных пациентов. Из них у 11 (44%) пациентов ранее были желудочнокишечные кровотечения, а один пациент (4%) перенес перфорацию язвы и былоперирован.Инструментальная диагностика на дооперационном этапе обследованияпредставляла проведение УЗИ органов брюшной полости, рентгенографииорганов грудной клетки и органов брюшной полости, компьютерной томографии49органов брюшной полости.
Целью этих методов было подтверждение иобоснование клинического диагноза перфоративной язвы.Помимо дооперационного клинико-инструментального исследования частипациентов с ПГДЯ производилась интраоперационная фиброгастродуоденоскопия(ФЭГДС) [7]. Основанием для проведения интраоперационной ФЭГДС служили:наличие язвенного анамнеза, до- и интраоперационные признаки кровотечения изверхних отделов желудочно-кишечного тракта, пилородуоденального стеноза.Данные приведены в табл. 2.10.Таблица 2.10 - Результаты интраоперационной ФЭГДС при перфоративнойгастродуоденальной язвеКлинические группыИсследуемые параметрыВсего:1 группа2 группа3 группаабс%Общее количество исследований48385938,6Дополнительная язва желудка и ДПК4-263,9Кровотечение из дополнительной язвы (Forrest 2С)2-132Эрозии-1-10,7Кровотечение из ПГДЯ7-185,2Примечание: % вычислены по отношению к общему количеству оперированныхпациентов; ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия; ПГДЯ – перфоративнаягастродуоденальная язва.Всего было выполнено 59 исследований, что составило 38,6% от общегоколичества оперированных пациентов.Во время интраоперационной ФЭГДС у 6 пациентов были обнаружены 6дополнительных язвенных дефектов слизистой желудка или 12-ти перстнойкишки, что составило 10% от общего количества исследований или 3,9% отобщего числа оперированных пациентов.
Из 6 обнаруженных дополнительныхязвенныхдефектовтриязвы(5,1%)имелиэндоскопическиепризнакисостоявшегося кровотечения (Forrest 2С). У 8 пациентов (13,6%) обнаруженаперфоративная язва с признаками кровотечения.Одной из важнейших составляющих лечения ПГДЯ, осложненныхперитонитом, является объективная оценка тяжести состояния пациентов при50поступлении, которую необходимо проводить с учетом двух позиций: 1) собственноперфоративной язвы желудка или ДПК и 2) формы перитонита.В настоящее время существуют несколько подходов к решению данной задачи.Во-первых, используются широко распространенные интегральные шкалы оценкитяжести состояния (такие как ASA [126]). Во-вторых, клиническое применениеспецифических шкал, специально разработанных с учетом особенностей ПГДЯ иперитонита (шкала Воеу [60], шкала PULP [119], мангеймский индекс перитонита(МИП) [105]).
В-третьих, оценка отдельных показателей гомеостаза, выступающих вкачестве независимых предикторов неблагоприятного исхода заболевания.В данном исследовании оценка тяжести состояния каждого пациентапроводиласьпонаиболеечастоприменяемымприПГДЯ,осложненныхраспространенным перитонитом, шкалам. Так, для определения операционноанестезиологического риска пациентов использовалась шкала ASA [126], при оценкевыраженностиперитонитарассчитывалсяобщепринятыйМИП[105].Дляпрогнозирования летальности и послеоперационных осложнений применялись шкалыВоеу [60], PULP [119], WSES SSS [129] и МИП [105].Основные параметры, используемые при составлении прогностических шкал,представлены в табл.
2.11. Описанные шкалы и индексы рассчитывались длякаждого пациента с ПГДЯ.Таблица 2.11 - Характеристики прогностических шкал.Шкала, годсоздания и ссылкаПараметры шкалыASA (1941) [126]ASA I — здоровый пациент; ASA II — пациент с легким системнымзаболеванием; ASA III — пациент с тяжелым системным заболеванием;ASA IV — пациент с тяжелым системным заболеванием, котороепредставляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V —умирающий пациент.Boey (1987) [60]длительность перфорации ≥ 24 ч; шок до операции; ASA III-IVМангеймскийиндексперитонита (1987)[105]возраст пациента; пол; органная недостаточность; наличиезлокачественного новообразования; длительность перитонита дооперации более 24 ч; распространенный перитонит; местопервичного очага; тип перитонеального экссудата.длительность перфорации ≥ 24 ч; шок до операции; шкала ASA (II-V);возраст > 65 лет, наличие злокачественной опухоли или СПИД, циррозапечени, прием глюкокортикоидов, креатинин > 130 мкмоль/л.PULP (2012) [119]512.3.МетодыхирургическоголеченияПГДЯ,осложненныхраспространенным перитонитом.ХирургическоелечениеПГДЯ,осложненныхраспространеннымперитонитом, вне зависимости от применяемого метода (лапароскопический илиоткрытый), включало решение двух задач.
Первая – ушивание язвенного дефектастенки желудка или 12перстной кишки, вторая состояла в выполнении санации идренирования брюшной полости.Ушивание перфорации (так же независимо от метода вмешательства)производилось одним из наиболее распространенных способов (рис. 2.6).На усмотрение хирурга после ушивания перфорации с целью оценкигерметичности места ушитой перфорации выполнялась пневмопроба черезназогастральный зонд.После ушивания перфорации всем пациентам с распространеннымиформами перитонита производилась санация брюшной полости 8 - 10 литрамифизиологического раствора (объем жидкости для лаважа был основан нарезультатах проведенного нами специального исследования) [35].Ушивание прободной язвы в условиях распространенного перитонитапроизведено 153 пациентам, из них 112-ти (73,2%) – без дополнительногоприменения сальника, а 41 пациенту (26,8%) – с использованием сальника в тойили иной комбинации (данные приведены в табл.
2.12 и иллюстрированы рис.2.7).Всем оперированным пациентам вне зависимости от типа выполненногохирургического вмешательства в послеоперационном периоде назначалисьантибиотикотерапия и антисекреторные препараты [13,14].В связи с тем, что 74,5% обследованным пациентам было выполненолапароскопическое ушивание перфоративной язвы, приводим краткое описаниеосновных технических приемов вмешательства.52Рисунок 2.6 - Способы ушивания ПГДЯ: 1 – ушивание без сальника [57]; 2 –ушивание с подшиванием пряди большого сальника [57]; 3 – тампонированиеотверстия по Оппелю-Поликарпову (Cellan-Jones) [69,85]; 4 – тампонированиесвободной прядью большого сальника по Graham [83]; 5 – прошиваниеперфорации с последующим завязыванием швов на пряди большого сальника [57]Таблица 2.12 - Распределение пациентов с ПГДЯ по видам хирургическоголеченияУшиваниеперфорацииВид хирургическоголеченияКлинические группыВсего:1 группа2 группа3 группаабс.%без сальника(абс,%)96 (84,2)6 (31,6)10 (50)11273,2с сальником(абс,%)18 (15,8)13 (68,4)10 (50)4126,85390ушивание без сальника84,2ушивание с сальникомКоличество пациентов, %8068,470605050405031,63015,8201001 группа2 группа3 группаРисунок 2.7 - Виды хирургического вмешательства при лечении ПГДЯ,осложненных распространенным перитонитомПодэндотрахеальнымнаркозомформировалсякарбоксиперитонеумс давлением 10 - 12 мм.
рт. ст. с помощью иглы Вереша. Далее осуществляласьревизия органов брюшной полости с оценкой выраженности перитонита,диаметра и локализации прободной язвы, характера еѐ краѐв, сопутствующейинтраабдоминальной патологии. При большом диаметре перфорации (> 10 мм),выраженном спаечном процессе в брюшной полости, выраженном парезекишечника (> 4 см), невозможности адекватно выполнить санацию этапдиагностическойлапароскопиилапаротомия.случаеВзавершалсяпродолженияивыполняласьлапароскопическогосрединнаявмешательстваустанавливали три троакара и при необходимости – ретрактор (рис.
2.8). Хирурграсполагался между ног пациента, ассистент – слева от больного. В последующемпроводилась аспирация перитонеального экссудата. Перфорация ушиваласьотдельными узловыми интракорпоральными швами или «Z»-образным швомрассасывающейся нитью 2/0. У 97 пациентов (85,1%) для ликвидации отверстия встенке желудка или 12-ти перстной кишки был сформирован однорядныйинтракорпоральный шов, 17 пациентам (14,9%) - двурядный. Из них 18 пациентам(15,8%) производилось дополнительное укрепление швов прядью большого54сальника по одному из вышеописанных способов. Далее выполнялась тщательнаясанация брюшной полости физиологическом раствором, поэтапно аспирируясодержимое из поддиафрагмального пространства, латеральных каналов и малоготаза, и удаляя наложения фибрина. Операция завершалась дренированиемподпечѐночного пространства, полости малого таза 10 мм силиконовымидренажами.Рисунок 2.8 - Расположение троакаров при лапароскопическом ушивании ПГДЯ:1 - оптический 10 мм троакар; 2,3 – манипуляционные троакары; 4 – ретракторВсе послеоперационные осложнения были разделены на 3 группы:экстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневые [31,128], а также согласноклассификации Clavien-Dindo (CDC).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
