Диссертация (1174311), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Распределение летальных исходов у пациентов в зависимости от значенийпрогностических шкал ................................................................................................ 1024.3. Анализ распределения летальных исходов у пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом, по клиническим группам .......
1034.3.1. Распределение пациентов с летальными исходами по клиническимгруппам ......................................................................................................................... 1034.3.2. Распределение пациентов с летальными исходами в зависимости от возрастаи пола по клиническим группам ................................................................................
1044.3.3. Распределение летальных исходов в зависимости от локализации идиаметра ПГДЯ по клиническим группам ............................................................... 1064.3.4. Распределение летальных исходов в зависимости от длительностизаболевания по клиническим группам ......................................................................
1064.3.5. Распределение летальных исходов в зависимости от распространенностиперитонита и «характера» перитонеального экссудата по клиническимгруппам ......................................................................................................................... 1074.3.6. Распределение летальных исходов в зависимости от значенийпрогностических шкал по клиническим группам .................................................... 1084.4. Факторы риска развития летальных исходов у пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом .................................................... 1104.5.
Резюме ................................................................................................................... 112ГЛАВА 5. Прогнозирование послеоперационных осложнений и летальныхисходов при хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв в6условиях распространенного перитонита на основе современных методовстатистического анализа .............................................................................................
1135.1. Введение ................................................................................................................ 1135.2. Обоснование необходимости создания модифицированной шкалы Воеу .... 1145.3 Прогностическая эффективность шкал в отношении послеоперационныхосложнений у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом ................................................................................................................. 1165.4. Прогностическая эффективность шкал в отношении летальности у пациентовс ПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом ....................................
1205.5. Сравнительная оценка результатов лапароскопического и открытогоушивания перфоративных гастродуоденальных язв, осложненныхраспространенным перитонитом ............................................................................... 1245.6 Резюме .................................................................................................................... 131ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 133ВЫВОДЫ .....................................................................................................................
156ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 157СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 158СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 1597ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Перфоративная гастродуоденальнаяязва (ПГДЯ) является одним из наиболее частых ургентных абдоминальныхзаболеваний, с которым приходится встречаться хирургу в повседневнойхирургическойпрактике.Ежегодновмиревыполняютсясотнитысячоперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни, вструктуре которой лидирующее положение занимает прободная язва [142].
Запоследние десятилетия прослеживается отчетливая глобальная тенденция кснижению количества пациентов с осложненной язвенной болезнью, включаяПГДЯ [9,23,24,57,68,99,148,158]. Однако необходимо отметить, что, несмотря натехническийпрободнойпрогресс,язвой,ауспехитакжефармакологии,стремительноеснижениеразвитиезаболеваемостианестезиологиииреаниматологии, способствовавших созданию новых эффективных методовлеченияисохранениюмногихчеловеческихжизней, проблемаПГДЯ,осложненной распространенным перитонитом, остается актуальной.Эта актуальность, с одной стороны, обусловлена сохраняющимися все ещевысокими показателями осложнений и летальности после хирургического леченияпрободной язвы и перитонита [45,111,141,142], с другой – нерешенным «чистохирургическим вопросом»: какое оперативное вмешательство целесообразнейпредпринимать у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом?Все более активное внедрение лапароскопических технологий как вплановую, так и в ургентную абдоминальную хирургию обусловлено наличиемтакихнесомненныхпреимуществминиинвазивныхвмешательств,какуменьшение болевого послеоперационного синдрома, лучший косметическийрезультат, снижение количества послеоперационных вентральных грыж, болеебыстрый восстановительный период, а также сравнимые (при некоторыхнозологиях порой и лучшие) показатели послеоперационных осложнений илетальности по сравнению с открытыми вмешательствами [17,18,19,20,21,48,131].8Степень разработанности темы исследования.
Возрастающий в миреинтерес к лапароскопическим операциям при ПГДЯ подтверждается ежегоднымувеличением количества выполненных миниинвазивных вмешательств, гдеушивание прободной язвы выполняется большинству пациентов [65,117,147].Проблемуперфоративнойгастродуоденальнойязвы,осложненнойраспространенным перитонитом, следует рассматривать с двух позиций: 1)собственно ПГДЯ и 2) перитонит. Если в случае с прободной язвойлапароскопическое ушивание продемонстрировало свою эффективность ибезопасность, то применение данной методики у пациентов с ПГДЯ ираспространенным перитонитом еще предстоит доказать.Мы глубоко убеждены, что при отсутствии абсолютных противопоказанийк формированию карбоксиперитонеума операцию всегда необходимо начинать сдиагностической лапароскопии.
Именно диагностическая лапароскопия позволяетподтвердить диагноз, оценить распространенность перитонита, определить местоперфорацииивозможностьпроведениялапароскопическогоушиванияперфоративной язвы и адекватного лаважа брюшной полости. Отсутствие такойвозможности и решение вопроса о лапаротомии необходимо принимать послеоценки результатов именно диагностической лапароскопии. В этой связилапаротомию после диагностической лапароскопии нельзя относить к конверсии.Для стратификации пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом, в группу риска, принято использовать различные операционноанестезиологические шкалы, такие, как шкалы Boey, PULP, ASA, WSES sepsisseverity score, мангеймский индекс перитонита [72].
Отметим, что в настоящеевремя в повседневной хирургической практике прогностические шкалы ивыявление пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода у больных сПГДЯ не применяются.Существующее большое количество операционно-анестезиологическихшкал, по всей видимости, обусловлено отсутствием «идеальной» прогностическойшкалы, так как имеются общие сложности течения заболевания, социальноэкономические,географическиеособенностизаболевания.Всеэтов9определѐнноймереобъясняеттрудностидлясозданияуниверсальной(«идеальной») прогностической шкалы [149].Цель исследованияУлучшение результатов хирургического лечения пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом.Задачи исследования1. Провести сравнительный анализ результатов открытых и лапароскопическихвмешательств при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.2. Изучить клиническое значение прогностических шкал в выборе методахирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.3.ОпределитьхирургическогофакторырискалеченияприразвитияПГДЯ,неблагоприятныхосложненныхрезультатовраспространеннымперитонитом.4.
Оценить роль операционно-анестезиологических шкал в прогнозированиипослеоперационных осложнений и летальных исходов, а также на основанииполученных данных рассмотреть возможность улучшения прогностическойэффективности шкал.Научная новизнаВпервые в России применен метод псевдорандомизации для корректнойсравнительной оценки результатов хирургического лечения прободных язв,осложненных распространенным перитонитом, в лапароскопической и открытойгруппах. Также впервые в мире оценена прогностическая эффективностьнескольких операционно-анестезиологических шкал у пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом. Разработана прогностическаяшкала mBoey, позволяющая с наибольшей вероятностью предсказать развитиепослеоперационных осложнений и летальных исходов.Теоретическаяипрактическаязначимостьработы.Оцененапрогностическая точность операционно-анестезиологических шкал у пациентов сПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, на основе многомерногостатистического анализа – ROC – анализа (кривая ошибок).
Определена роль10лапароскопического ушивания прободной язвы в условиях распространенногоперитонита, а также оценена его эффективность. Проведенное исследованиепродемонстрировалоэффективностьибезопасностьлапароскопическогоушивания ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, что позволит вдальнейшем увеличить долю миниинвазивных вмешательств при даннойпатологии.Положения, выносимые на защиту1.Лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенногоперитонитасопровождаетсяпослеоперационныхдостоверноосложненийпоменьшимсравнениюсколичествомоткрытымиметодамихирургического лечения в сопоставимых по тяжести состояния пациентовгруппах.2.Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв,осложненныхраспространеннымперитонитом,являетсябезопаснымиэффективным методом хирургического лечения с низкой частотой конверсий,послеоперационных осложнений и летальности.3.Разработаннаявданномисследованиидооперационнаяшкалапродемонстрировала отличную прогностическую эффективность в отношениипослеоперационныхосложненийилетальностиупациентовсПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом.Степеньпредставленныхдостоверностирезультатоврезультатовобеспеченаисследования.использованиемДостоверностьадекватныхсовременных методик сбора и обработки информации, точных методовмногомерного статистического анализа, позволяющих осуществить коррекциюоцениваемых параметров и вносить поправки на действие влияющих факторов(конфаундеров) в их многообразии.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.Практические рекомендации внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ«городской клинической больницы № 1 им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
