Диссертация (1174311), страница 17
Текст из файла (страница 17)
ОШ при МИП > 21 равно 40,9(95% ДИ: 9,3 – 180,4; p<0,05), табл. 3.23.3.7. Резюме.В качестве резюме к данной главе выделим следующие ключевые моменты:1. Лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонита(1-ая группа) сопровождается меньшим количеством как интраабдоминальных(6,1%; 21,1%; 15%, соответственно группам), так и экстраабдоминальныхпослеоперационных осложнений по сравнению с группами лапаротомии (2-ягруппа) и конверсии (3-я группа) (7%; 68,4%; 60%, соответственно), а такжеотсутствием раневых осложнений (группы неоднородны по количеству«тяжелых» пациентов между собой).2.
Наибольшее количество послеоперационных осложнений зарегистрировано во2-ой (78,9%) и в 3-й клинических группах (65%), что обусловленопреобладанием в них «тяжѐлых» пациентов при поступлении в стационар.3. Наименьше количество послеоперационных осложнений установлено в 1-ойклинической группе (12,3%), а именно при лапароскопическом ушиванииперфоративной язвы в условиях распространенного перитонита.4. Кфакторамрискаразвитияпослеоперационныхосложненийприхирургическом лечении прободных язв, осложненных распространеннымперитонитом, во всех трѐх группах относились: возраст пациентов старше 65лет, женский пол, диаметр ПГДЯ >10 мм, длительность заболевания >24 часов,величина шкалы ASA > III класса, значения шкалы Воеу ≥ 1, шкалы PULP > 7баллов, шкалы WSES > 5 баллов и МИП более 21 балла (p<0,05).99Глава 4Результаты анализа летальных исходов при хирургическом леченииперфоративных гастродуоденальных язв, осложненных распространеннымперитонитом4.1.
Введение.Летальность является одной из самых печальных страниц хирургииперфоративных язв желудка и 12перстной кишки [76]. Обычно летальностьрассматривается при каком-либо конкретном методе хирургического лечения(лапароскопическом или традиционном открытом) [56,58], анализируются многиефакторы,способствующиедлительностьлетальномузаболевания,распространенность[65,76,84,110,128].исходусопутствующиеперитонита,заболевания,квалификацияОбъективнаявмешательств,хирурга,сравнительнаянапример,формавозрастиоценкаит.д.причиннеудовлетворительных результатов лечения различными методами по данныммировой литературы противоречива.
Помимо прочего, некоторыми авторамипризнается факт негативного влияния лапароскопических вмешательств на исходзаболеванияприраспространенномперитоните[76].Операционно-анестезиологические шкалы хорошо зарекомендовали себя в отношениипрогнозированиянеблагоприятныхлапароскопическогохирургическогоисходов,аобоснованноевмешательстваспособноприменениеулучшитьрезультаты лечения пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом.АнализлетальныхисходовприхирургическомлеченииПГДЯ,осложненных распространенным перитонитом, в данном исследовании былвыделен в отдельную главу по двум причинам. Во-первых, необходимоосуществлять раздельный подход к анализу причин летальности: 1) связанных ссамой перфорацией и 2) обусловленных распространенным перитонитом. Вовторых, дать объективную оценку возможности использования различныхпрогностических шкал на основе многомерного статистического анализа данных.1004.2.
Анализ летальных исходов у пациентов, оперированных по поводуПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.4.2.1. Общая характеристика летальных исходов в клинических группах.Летальные исходы в данном исследовании были зафиксированы у 21пациента, что составило 13,7% от общего количества больных, перенесшихушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонита,Детальный анализ показал, что наиболее частой причиной летальныхисходов являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность, выявленная приаутопсии у 9 пациентов (42,9%). У 7 пациентов (33,3%) смерть наступилавследствие нарастающей полиорганной недостаточности.
Несостоятельностьушитой прободной язвы стала причиной летального исхода у 3 больных (14,3%).У 1 пациента (4,8%) с ПГДЯ смерть наступила от острой почечнойнедостаточности. Третичный перитонит осложнился летальным исходом также у1 пациента (4,8%).4.2.2. Распределение пациентов с летальными исходами по возрасту и полу.Средний возраст пациентов с V классом по классификации осложненийClavien-Dindo во всех трех клинических группах составил 74,6 ± 13,2 лет. На рис.4.1 отчетливо видно резкое увеличение показателя летальности у пациентов, чейвозраст оказался выше 60 лет, достигая 100% летальности у долгожителей(старше 90 лет).14 летальных исходов (66,7%) пришлось на пациентов женского пола,возраст этих пациенток был более 60 лет. Более высокая летальность былаустановлена у пациенток старшей возрастной группе (45,2%), чем у мужчин тойже возрастной группы (25%).4.2.3.
Распределение летальных исходов по локализации и диаметру ПГДЯ.Дуоденальная локализация прободной язвы установлена у 12 пациентов(57,1%), в послеоперационном периоде которых зафиксирован летальный исход, ажелудочная - у 9 пациентов (42,9%). Представленные данные на рис. 4.2демонстрируют рост летальности с увеличением размера ПГДЯ.101Количество пациентов с летальнымиисходами, %1201001008060364020031,69,7045-5960-7475-90Возрастные группы (лет)≤ 44> 90Рисунок 4.1 - Распределение пациентов с летальными исходами по возрастнымгруппам9085,7Количество пациентов, %80ЖелудокДПК70605050403022,220100155,94,4≤ 5 мм6 - 10 мм> 10 ммРисунок 4.2 - Распределение летальных исходов по локализации и диаметруперфоративной язвы1024.2.4.
Распределение летальных исходов в зависимости от длительностизаболевания.При анализе зависимости летальных исходов у пациентов от времени смомента перфорации были получены следующие данные: 15 пациентов (71,4%)был оперированы менее чем через 24 часа с момента начала заболевания, а 6пациентов (28,6%) – более чем через 24 часа с момента наступления перфорации.Во всех 3-х клинических группах установлен более высокий показательлетальности у пациентов с ПГДЯ при длительности заболевания свыше 24 часов(54,5%) по сравнению с пациентами, чей срок заболевания составил менее суток(10,6%) (p<0,05).4.2.5.Распределениелетальныхисходовпораспространенностиперитонита и «характеру» перитонеального экссудата.Входеосложнившимсяоперативноговвмешательстваитогелетальныму12исходом,пациентовбыл(57,1%),диагностированраспространенный фибринозно-гнойный перитонит, а у 9 больных – серознофибринозный перитонит (табл.
4.10). Наибольшая летальность зафиксирована упациентов с разлитым фибринозно - гнойным перитонитом (32,3%).Таблица 4.10 - Распределение летальных исходов у пациентовраспространенности перитонита и «характеру» перитонеального экссудатаВид экссудатаФорма перитонитапоВсего:ДиффузныйРазлитойабс.%серозно-фибринозный (n,%)5 (6,4)4 (15,4)942,9фибринозно-гнойный (n,%)2 (11,1)10 (32,3)1257,1Итого:7 (7,3)14 (24,6)21100Примечание: в скобках указаны %, вычисленные по отношению к количествупациентов с определенной формой перитонита.4.2.6. Распределение летальных исходов у пациентов в зависимости отзначений прогностических шкал.У 13 пациентов (61,9%), послеоперационный период которых осложнилсялетальным исходом, значение шкалы ASA равнялось III, у 8 пациентов (38,1%) –величина ASA составила IV.
Летальность у пациентов, перенесших ушивание103ПГДЯ в условиях распространенного перитонита, при значении шкалы ASA,равном IV, составила 50%.Летальность у пациентов с ПГДЯ при значении шкалы Воеу, равном 1,составила 23,3% (n=7), 58,8% (n=10) – при значении шкалы Воеу 2 балла и 100%(n=4) – при наличии всех трѐх баллов шкалы Воеу.У 9 пациентов (42,9%) с летальным исходом значения шкалы PULPсоставили ≤7 баллов и у 12 (57,1%) – более 7 баллов.
Показатель летальности былдостоверно выше при значениях шкалы PULP более 7 баллов (57,1%), чем при еѐзначениях менее 8 баллов (6,8%) (p<0,05).У 4 умерших пациентов (19%) значения шкалы WSES SSS были ≤5 баллов,а у 17 пациентов (81%) – более 5 баллов. Летальность у оперированных пациентовсо значениями шкалы WSES более 5 баллов составила 47,2%, тогда как при еезначениях ≤5 баллов этот показатель равнялся 3,4% (p<0,05).При значениях МИП более 25 баллов у всех пациентов был зафиксированлетальный исход.
Летальность во всех 3-х группах у пациентов со значениямиМИП более 20 баллов составила 32,8%, а при значениях МИП более 29 баллов –61,9% (p<0,05).4.3. Анализ распределения летальных исходов у пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом, по клиническим группам.4.3.1. Распределение пациентов с летальными исходами по клиническимгруппам.В 1-ой группе пациентов (лапароскопическое ушивание ПГДЯ) летальныйисход был зафиксирован у 4 пациентов, что составило 3,5%.В структуре причин летальных исходов в 1-ой клинической группепреобладали экстраабдоминальные послеоперационные осложнения, которыебыли установлены у 3 пациентов (75%): полиорганная недостаточность, острыйинфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.
У 1 пациента (25%),перенесшеголапароскопическоеушиваниепрободнойязвывусловияхраспространенного перитонита, летальный исход наступил вследствие развитиятретичного перитонита.104Упациентов,перенесшихоткрытоеушиваниеПГДЯвусловияхраспространенного перитонита (2-ая группа), показатель летальности составил47,4% (n=9). Высокая частота летальности во 2-ой клинической группеобъясняется тяжестью состояния пациентов при их поступлении в стационар,данные приведены ниже.Экстраабдоминальная послеоперационная патология также являлась самойчастой причиной летальных исходов во 2-ой группе пациентов (n=7; 77,8%):полиорганнаянедостаточность(n=3),остраясердечно-сосудистаянедостаточность (n=4).
У 2 пациентов (22,2%), перенесших открытое ушиваниепрободной язвы в условиях распространенного перитонита, летальный исходнаступилвследствиенесостоятельностиушитойпрободнойязвыипрогрессирования перитонита.Летальность у пациентов 3-й клинической группы, перенесших открытоеушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонита после конверсии,составила 40% (n=8).
По аналогии с другими клиническими группами у 7пациентов (87,5%) самой частой причиной летальных исходов явилисьэкстраабдоминальные послеоперационные осложнения, а именно: полиорганнаянедостаточность (n=3), острая сердечно-сосудистая недостаточность (n=4). У 1пациента (12,5%) группы конверсии летальный исход наступил вследствиенесостоятельности ушитой прободной язвы и ПОН вследствие продолжающегосяперитонита.4.3.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
