Диссертация (1174311), страница 19
Текст из файла (страница 19)
А в случаях, когда диаметр перфорациипревышал 10 мм, ОШ равнялось 24 (95% ДИ: 6,4 – 89,7; p<0,05).Так же обнаружено статистически значимое влияние длительностизаболевания ПГДЯ более 24 часов на развитие летальности (ОШ = 10,2; 95% ДИ:2,8 – 37,4; p<0,05).Летальность у пациентов со значениями шкалы ASA > III класса достоверновыше, чем у пациентов со значениями шкалы ASA ≤ III (ОШ = 9,5; 95% ДИ: 3,1 –29,7; p<0,05), а именно, в 9,5 раза больше.
Отношения шансов при значениишкалы Воеу 2 балла было равно 16,2 (95% ДИ: 5,2 – 51,1; p<0,05). ОШ привеличине шкалы PULP более 7 баллов было равно 18,2 (95% ДИ: 6,1 – 54,6;p<0,05), соответственно. Отношения шансов при значениях шкалы WSES > 5баллов у пациентов с ПГДЯ было равно 25,3 (95% ДИ: 7,7 – 83,3; p<0,05).112ЛетальностьупациентовсПГДЯ,осложненнымираспространеннымперитонитом, при значениях МИП > 29 баллов достоверно выше, чем у пациентовсо значениями индекса менее 21 балла. ОШ при МИП > 29 баллов была равно25,2 (95% ДИ: 8,1 – 78,3; p<0,05), табл. 4.6.Установлено, что единственным статистически незначимым фактором,влияющим на развитие летального исхода, явилось значение шкалы Воеу равное 1(p>0,05).4.5. Резюме.В качестве заключения к данной главе выделим следующие ключевыемоменты:5.
Лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонита(1-ая группа) сопровождается достоверно меньшей летальностью по сравнениюс группами лапаротомии (2-я группа) и конверсии (3-я группа) (3,5%; 47,4%;40%, соответственно группам) при неоднородности клинических групп поколичеству «тяжелых» пациентов.6. Общая летальность во всех 3-х клинических группах составила 13,7%, чтосоответствует мировому опыту хирургического лечения прободной язвы.7. Наибольшее количество летальных исходов зарегистрировано во 2-ой (47,4%) ив 3-й клинических группах (40%), что обусловлено преобладанием в них«тяжелых» пациентов при поступлении в стационар и интраоперационнымисубъективными и объективными факторами у пациентов группы конверсии.8.
К факторам риска развития летальных исходов при хирургическом лечениипрободных язв, осложненных распространенным перитонитом, во всех трѐхклинических группах относятся: возраст пациентов старше 65 лет, женскийпол, диаметр ПГДЯ >10 мм, длительность заболевания >24 часов, величинашкалы ASA > III класса, значения шкалы Воеу > 1 балла, шкалы PULP > 7баллов, шкалы WSES > 5 баллов и МИП более 29 баллов (p<0,05).113Глава 5Прогнозирование послеоперационных осложнений и летальных исходов прихирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв в условияхраспространенного перитонита на основе современных методовстатистического анализа5.1.
Введение.Изложенные в предыдущих главах результаты анализа послеоперационныхосложнений и летальных исходов хирургического лечения ПГДЯ, осложненныхраспространенным перитонитом, вполне убедительно, на первый взгляд,доказывают неоспоримые преимущества лапароскопических вмешательств посравнению с традиционными методами хирургического лечения. Кроме того,были объективно оценены возможности современных прогностических шкал,позволяющих (с определенной долей условности и обязательными оговорками)прогнозировать результаты лечения в каждой из анализируемых групп. Ноименно существующие условности и оговорки не позволяют однозначноинтерпретировать полученные в ходе исследования результаты, а значит сделатьневызывающиесомнениявыводыивнестиконкретныепрактическиерекомендации по рассматриваемому вопросу.Таким препятствием при прогнозировании результатов хирургическоголечения ПГДЯ в условиях распространенного перитонита являются, с однойстороны, непреодолимое желание экстраполировать на данную патологию однуиз известных прогностических шкал, что полностью исключает учет факторов,связанныхнепосредственносперитонитом,сдругой–применениепреимущественно оценочных критериев перитонита (МИП) в свою очередьисключает клиническую оценку общего состояния пациента перед операцией, азначит сводит на нет попытки дооперационного прогнозирования.
Научныхсообщений об интегрировании информации, полученной при дооперационномиспользовании прогностических шкал с интраоперационными критериями МИП,в доступной литературе не обнаружены.114В этой связи очевидна необходимость применения совершенно новых (сточки зрения рассматриваемой патологии, а именно – «ПГДЯ + перитонит»)статистических технологий, позволяющих исключить влияние вмешивающихсяфакторов(конфаундеров),искажающихрезультатыобсервационныхисследований при сравнении различных клинических групп.
Одним из методов,полностьюудовлетворяющимвышеуказаннымтребованиям,являетсяпсевдорандомизация.Крометого,болеечемзатридцатилетниймировойопытлапароскопического лечения перфоративных гастродуоденальных язв назреланеобходимость отбора (или усовершенствования) одной наиболее практичной,легкойвприменениииинформативнойпрогностическойшкалы,т.к.одновременное использование нескольких шкал, особенно в ночное время,вызывает трудности и задержку экстренного вмешательства.5.2. Обоснование необходимости создания модифицированной шкалыВоеу.В процессе реализации поставленных в настоящем исследовании задач увсех 153 оперированных по поводу ПГДЯ, осложненных распространеннымперитонитом, были подсчитаны значения нескольких прогностических шкал,таких как шкалы Воеу, PULP, ASA, WSES SSS и МИП. При анализе полученныхрезультатов было установлено, что наиболее простой в применении надооперационномэтапеидостаточнопрогностическидостовернойиинформативной в оценке состояния пациентов является шкала Воеу.
Нашивыводы подтверждает опыт практических исследований этой шкалы другимиавторами [18,38].Одним из значимых дооперационных факторов риска является возрастпациента. Поэтому для рассмотрения возможности улучшения прогностическойэффективности шкалы Воеу было решено добавить отсутствующую возрастнуюкатегорию (больше 50 лет), сохранив классические параметры шкалы Воеу. Послечего шкала Воеу, учитывающая возрастной фактор > 50 лет, приобрела значения115от 0 до 4 баллов. Модифицированная таким образом шкала была определена намикак mBoey (modified Boey), табл.
5.1.Таблица 5.1 - Параметры, включенные в модифицированную шкалу Воеу(mBoey)ПараметрыШкала ВоеуШкала mBoeyТяжелая сопутствующая патология (ASA III-IV)++Шок при поступлении++Длительность заболевания более 24 часов++Возраст > 50 лет-+Примечание: наличие каждого параметра оценивается в 1 балл; шкала mBoey –modified Boey score.Для определения порогового значения возрастного параметра былапроведена сравнительная оценка прогностической ценности шкалы mBoey спомощью ROC-анализа при включении в нее возрастных критериев более 50, 60или 70 лет.
В результате анализа была установлена лучшая прогностическаяэффективность шкалы при добавлении к ней категории «возраст более 50 лет».Важно отметить, что такой параметр, как возраст ˃ 50 лет в мангеймскоминдексеперитонитаопределяетсякакнезависимыйфакторрисканеблагоприятного исхода хирургического лечения перитонита.Анализ ROC – кривых различных «возрастных» типов шкалы Воеу такжепоказал, что наибольшая площадь под ROC – кривой при прогнозированииосложненийПГДЯ,осложненныхраспространеннымперитонитом,былаустановлена при включении в нее категории «возраст > 50 лет» (AUC = 0,932).АналогичныерезультатыпоказалипостроенияROC – кривыхприпрогнозировании летальных исходов: наибольшая площадь под ROC–кривойустановлена также при включении в шкалу Воеу возрастной категории «> 50 лет».Таким образом, модифицированная нами шкала Воеу (mBoey) путемвключения в нее возрастного параметра «> 50 лет» обладает наибольшиминформационнымпотенциалом,чтоподтверждаетсястатистическими методами (ROC - анализ), рис.
5.1 и 5.2.современными116Рисунок 5.1 - ROC-кривые прогностической шкалы mBoey в отношениипослеоперационных осложнений у пациентов с ПГДЯ, осложненнымираспространенным перитонитом, при добавлении к ней параметра возраста: >50лет (А), >60 лет (Б), >70 лет (В)Рисунок 5.2 - ROC - кривые прогностической шкалы mBoey в отношениилетальных исходов у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом, при добавлении к ней параметра возраста: >50 лет (А), >60 лет (Б),>70 лет (В)5.3.Прогностическаяэффективностьшкалвотношениипослеоперационных осложнений у пациентов с ПГДЯ, осложненнымираспространенным перитонитом.Для окончательного определения шкалы с наилучшей прогностическойспособностью в отношении послеоперационных осложнений и летальности былапроведена сравнительная оценка наиболее распространенных прогностическихшкал (см. главы 3 и 4) с помощью ROC -анализа с подсчетом площади под ROC кривой (AUC).117Как было сказано в разделе 3.2.1 данного исследования, из 153оперированных больных послеоперационные осложнения отмечены у 42пациентов (27,5%) с ПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом.
Длякаждой прогностической шкалы, в том числе для предложенной нами шкалыmBoey, были построены ROC - кривые. На рис. 5.3 видно, что изо всехобщеизвестныхиприменяемыхсегодняшкалнаиболееудаленнойотдиагональной линии (0,5 – «бесполезный» классификатор), а значит лучшей сточки зрения задач данной работы, является ROC - кривая шкалы PULP. Однакокривая шкалы mBoey находится ближе к «идеальному» классификатору, чем всеиспользованные нами современные операционно-анестезиологические шкалы,включая шкалу PULP (рис.5.3).Длядостовернойиобъективнойколичественнойинтерпретациипрогностической способности изученных шкал в отношении послеоперационныхосложнений была также подсчитана площадь под ROC-кривой (AUC). В таблице5.2 представлены значения AUC этих шкал, а также определены их пороговыезначения с величинами чувствительности и специфичности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
