Диссертация (1174311), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Полученныезначения AUC можно представить следующей последовательностью: шкалаmBoey > шкала PULP > шкала ASA, т.е., наиболее эффективной впрогнозировании послеоперационных осложнений является шкала mBoey (табл.5.2).Таблица 5.2 - Сравнительная оценка прогностической способности различныхшкал в отношении послеоперационных осложнений при помощи показателя AUCШкалыПороговоезначениеЧувствительностьСпецифичностьmBoey≥20,8810,892PULP≥20,8810,856ASA≥III0,8570,874Воеу≥10,8810,874МИП≥250,8570,874WSES SSS≥50,7860,847AUC(95% ДИ)0,932(0,884-0,980)0,930(0,885-0,974)0,906(0,861-0,952)0,904(0,846-0,962)0,885(0,809-0,961)0,851(0,776-0,926)Точность0,8890,8630,8690,8760,8690,830118Рисунок 5.3 - ROC-кривые прогностических шкал послеоперационныхосложнений у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитомНа рис.
5.4 и 5.5 графически представлено количество достоверноположительных,достоверноотрицательных,ложноположительных,ложноотрицательных наблюдений при различных значениях шкал mBoey и PULP.Выбор в качестве аналога шкалы PULP также объясняется наиболее высоким по119сравнению с другими шкалами и максимально приближенным к показателю AUCшкалы mBoey (0,930).Рисунок 5.4 - Количество достоверно положительных (TP), достоверноотрицательных (TN), ложноположительных (FP), ложноотрицательных (FN)наблюдений при различных значениях шкалы mBoeyРисунок 5.5 - Количество достоверно положительных (TP), достоверноотрицательных (TN), ложноположительных (FP), ложноотрицательных (FN)наблюдений при различных значениях шкалы PULP120Как видно из данных, представленных на рис.
5.4 и 5.5, шкала mBoeyсодержит 4, а шкала PULP 12 категорий, поэтому они не подлежат стандартномусравнению в силу статистической некорректности. В этой связи нами былопроизведено сравнение только крайних значений шкал: наиболее легкие пациентыотнесены по шкале mBoey к 0 баллам, а по шкале PULP также к нулю баллов;наиболее тяжелые пациенты соответствовали 4 баллам по шкале mBoey, а пошкале PULP – 12 баллам.Достоверно положительные наблюдения в категории наиболее легкихпациентов по шкале mBoey были зарегистрированы у 42 больных, достоверноотрицательныхнебыло,ложноположительные–у111пациентов,ложноотрицательных – не было (42 – 0 – 111 – 0), рис. 5.4.
Абсолютноаналогичные показатели были установлены при исследовании по даннойметодике у шкалы PULP.В категории тяжелых пациентов исследовательский ряд по шкале mBoeyвыглядел следующим образом: 4 – 111 – 0 – 38. Аналогичная категория больныхпо шкале PULP представлялась в виде: 1 – 111 – 0 – 41.Полученные данные полностью соответствуют результатам исследованияAUC (табл. 5.2) и позволяют заключить, что шкалаmBoey, содержащая 4оценочных критерия, не только не уступает шкале PULP, содержащей 12критериев, но и значительно превосходит еѐ по количеству достоверноположительных наблюдений у тяжелых пациентов.5.4.
Прогностическая эффективность шкал в отношении летальности упациентов с ПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом.ROC-кривые прогностических шкал при дооперационном «предсказании»летальныхисходовхирургическоголеченияПГДЯ,осложненныхраспространенным перитонитом, представлены на рис. 5.6. Наиболее близко к«идеальному» классификатору из анализируемых шкал располагалась шкалаВоеу, однако еще большими возможностями к достоверному прогнозированиюлетальности обладал еѐ модифицированный вариант.121Рисунок 5.6 - ROC-кривые прогностических шкал летальности у пациентов сПГДЯ, осложненными распространенным перитонитомПри количественном анализе числа достоверно положительных, достоверноотрицательных, ложноположительных, ложноотрицательных наблюдений приразличных значениях шкал mBoey и Воеу были абсолютно одинаковыми (рис.
5.7и 5.8).122Воспользуемся способом описания данных, представленных на рис. 5.7 и5.8, аналогично тому который был применен в подразделе 5.3. В данном случае,максимально близким к значению AUC шкалы mBoey (4 категории) обладалашкала Воеу, содержащая 3 категории. Также произведено сравнение крайнихзначений шкал: «наиболее легкие пациенты» отнесены по шкале mBoey и Воеу к0 баллам; наиболее тяжелые пациенты соответствовали 4 баллам по шкале mBoeyи 3 баллам по шкале Воеу.Рисунок 5.7 - Количество достоверно положительных (TP), достоверноотрицательных (TN), ложноположительных (FP), ложноотрицательных (FN)наблюдений при различных значениях шкалы mBoeyКоличестводостоверноположительных,достоверноотрицательных,ложноположительных, ложноотрицательных наблюдений в категории «наиболеелегких пациентов» по шкалам mBoey и Воеу было идентично (21 – 0 – 132 – 0).
Вкатегории «тяжелых пациентов» исследовательский ряд по шкалам mBoey и Воеубыл также идентичным и выглядел следующим образом: 4 – 132 – 0 – 17.123Рисунок 5.8 - Количество достоверно положительных (TP), достоверноотрицательных (TN), ложноположительных (FP), ложноотрицательных (FN)наблюдений при различных значениях шкалы BoeyПолученные данные по прогнозированию летальных исходов полностьюсоответствуют результатам исследования AUC (табл.
5.3) и позволяют заключить,что шкала mBoey обладает лучшей прогностической эффективностью вотношении летальных исходов (согласно показателю AUC) хирургическоголечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.Таблица 5.3 - Сравнительная оценка прогностической способности различныхшкал в отношении летальности у пациентов с ПГДЯ при помощи показателя AUCШкалыПороговоезначениеЧувствительностьСпецифичностьmBoey≥21,0000,788Воеу≥11,0000,773МИП≥251,0000,780PULP≥50,9520,826ASA≥III1,0000,780WSES SSS≥50,9050,765AUC(95% ДИ)0,943(0,909-0,978)0,941(0,905-0,976)0,940(0,896-0,983)0,937(0,892-0,982)0,902(0,858-0,945)0,895(0,811-0,979)Точность0,8170,8040,8100,8430,8100,784Примечание: AUC - area under the curve (площадь под ROC-кривой); шкала mBoey– модифицированная шкала Воеу, 95% ДИ – 95% доверительный интервал.124Таким образом, все использованные нами прогностические шкалыпозволяют выявить категорию «тяжелых» больных с высоким риском развитияосложнений и летальных исходов у пациентов с ПГДЯ, осложненнымираспространенным перитонитом, но лучшими прогностическими возможностямипосравнениюснимиобладаетразработаннаявнашейклиникемодифицированная шкала Воеу, включающая позицию «возраст пациента > 50лет».
Практическое использование этой шкалы предоставляет возможность дохирургического вмешательства определить пациентов с высоким рискомвозникновения осложнений при лапароскопическом ушивании ПГДЯ в условияхраспространенного перитонита с одной стороны, и с другой - провестиобъективную и достоверную сравнительную оценку результатов лечения стаковыми при открытом вмешательстве.5.5.Сравнительнаяоценкарезультатовлапароскопическогоиоткрытого ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, осложненныхраспространенным перитонитом, методом псевдорандомизации.Для проведения сравнительной оценки результатов хирургического леченияперфоративныхгастродуоденальныхязвлапароскопическимиоткрытымспособами были использованы специальные критерии включения и исключенияпациентов из анализируемых клинических групп.
На первом этапе работы в «2+3»группу пациентов, перенесших ушивание ПГДЯ, были включены пациенты из 2ой (n=19) и 3-й клинических групп (n=20), т.е. перенесшие ушивание прободнойязвы либо после первичной лапаротомии, либо после конверсии (n=39). Но далеедля корректной сравнительной оценки полученных данных из группы «2+3» былиисключены пациенты, поступившие в стационар в крайне тяжелом состоянии(n=11), атакжепациенты, которым былапроведенаконверсияпослелапароскопической попытки ушивания перфорации вследствие некорригируемыхнестабильных показателей гемодинамики во время лапароскопии (n=4). Всоответствии с концепцией intention-to-treat 2 пациента, которым была выполненабезуспешная попытка миниинвазивного вмешательства, были отнесены влапароскопическуюгруппу.Витогеколичествопациентоввгруппе125лапароскопического вмешательства составило 116 пациентов, а в группеоткрытого ушивания - 22 больных.При сравнительном анализе до- и интраоперационных факторов оценкитяжести состояния пациентов выявлено значительное преобладание более«тяжелых» пациентов во «2+3» клинической группе.
Это обуславливалосьстаршим возрастом, более длительным сроком заболевания ПГДЯ и высокимипоказателями прогностических шкал Boey, mBoey, PULP, ASA, МИП, а такжебóльшимдиаметромпрободнойязвыпосравнениюспациентамиизлапароскопической группы (p<0,05).Пациенток женского пола было также достоверно больше в группе «2+3»(лапароскопия – 22,4%, открытое ушивание – 40,9%, p<0,05), табл. 5.4.СравнительнаяоценкарезультатовхирургическоголеченияПГДЯ,осложненных распространенным перитонитом, представлена в табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
