Диссертация (1174311), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Согласно консенсусу 2009 года, подосложнениями вмешательств понимают любой неблагоприятный результатхирургического лечения. В случаях, когда одно осложнение влечет за собойвозникновение более тяжелого, при условии, что они четко связаны между собой,регистрируется только последнее.
Осложнение, приведшее к летальному исходу,классифицируется как V класс осложнений по CDC. При отсутствии четкой связи138между осложнениями каждое фиксировалось отдельно [73]. Присваивая V классосложнений по CDC, упускается возможность проанализировать причинулетального исхода. В таких случаях были перечислены осложнения, приведшие ксмерти пациента.Обработку полученных данных производили с применением программStatistica 10, StatSoft, Inc и XLSTAT 2019 для Microsoft Excel.При отличном от нормального распределения данных для проверкистатистических гипотез при сравнении числовых данных для двух независимыхгрупп применяли U-критерий Манна-Уитни.
Различия между группами считализначимыми при p<0,05.В связи с тем, что при численном выражении отсутствия или наличияопределѐнного исхода связано с присутствием или отсутствием определѐнногофактора, в конкретной статистической группе применялся статистическийпоказатель «отношение шансов» (ОШ) с определением 95% доверительногоинтервала (ДИ).Сравнительнаяоценкапрогностическойспособностиразличныханестезиолого-операционных шкал выполнена при помощи ROC-анализа (receiveroperating characteristic, кривая ошибок).
Он основан на построении ROC-кривых,котораяпоказываетположительныхзависимостьпримеровотколичестваколичестваверноклассифицированныхневерноклассифицированныхотрицательных примеров. Основным методом сравнения ROC-кривых являетсяоценка площади под кривыми. Теоретически она может изменяться от 0 до 1,0,но, поскольку модель всегда характеризуются кривой, расположенной вышеположительнойдиагонали,то("бесполезный"классификатор)обычнодо1,0говорятоб("идеальная"измененияхот0,5модель).
Численныйпоказатель площади под кривой называется AUC (Area Under Curve) [162].Также в данном исследовании была применена псевдорандомизация(propensity score matching – PSM) - это эффективный статистический методустранения влияния вмешивающихся факторов (конфаундеров), искажающихрезультаты обсервационных исследований при сравнении различных групп [11].139Необходимостьвпсевдорандомизации(PSM)возниклавследствиенеоднородности группы лапароскопического лечения и группы открытыхвмешательств по количеству тяжелых пациентов в каждой из них. Этот методобеспечивает максимальную однородность основной группы и группы сравненияпо имеющимся конфаундерам, позволяя, таким образом, провести корректнуюсравнительную оценку результатов хирургического лечения ПГДЯ между двумявидами вмешательств.Из153пациентов,перенесшихушиваниеПГДЯвусловияхраспространенного перитонита, послеоперационные осложнения развились у 42пациентов, что составило 27,5%, при этом только у 18 (42,9%) былозафиксировано одно послеоперационное осложнение, а у 24 пациентов (57,1%)было установлено 2 и более осложнений.
Их общее количество, включаяэкстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневые осложнения, равнялось 79случаям.Придетальноманализебылоустановленопреобладаниеэкстраабдоминальных послеоперационных осложнений (n=59), которые былизафиксированы у 33 оперированных пациентов, что составило 74,7% от общегоколичества осложнений.Послеоперационныеосложненияв1-йклиническойгруппе(лапароскопическое ушивание перфорации) развились у 14 (12,3%) пациентов.
Вобщей сложности у них было выявлено 21 послеоперационное осложнение, вструктуре которых, преобладали экстраабдоминальные осложнения (66,7%).Во2клиническойгруппе(открытоеушиваниеперфорации)послеоперационные осложнения были выявлены у 15 (78,9%) пациентов. Такойвысокий показатель послеоперационных осложнений обусловлен более тяжелымсостоянием больных при их поступлении в стационар.
В итоге в этой группе былозафиксировано 34 послеоперационных осложнения, с преобладанием количестваэкстраабдоминальных осложнений (73,5%).В3-йклиническойгруппе(ушиваниеПГДЯпослеконверсии)послеоперационные осложнения развились у 13 (65%) пациентов, при этом у 8140(61,5%) пациентов было установлено 2 и более осложнений. Их общееколичество, включая экстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневыеосложнения,равнялось24случаям.Придетальноманализеэкстраабдоминальных, интраабдоминальных и раневых осложнений в этой группетакже установлено преобладание экстраабдоминальных послеоперационныхосложнений (n=20), которые были зафиксированы у 12 оперированных пациентов,что составило 83,3% от общего количества осложнений.Частота возникновения послеоперационных осложнений была выше встаршей возрастной группе (старше 60 лет), чем у более молодых пациентов.При диаметре прободной язвы ≤ 5 мм у пациентов послеоперационныеосложнения после конверсии выявлялись реже (25%), чем у больных с диаметромПГДЯ более 5 мм (75%).
При этом их частота возрастала вместе с увеличениемразмеров прободной язвы, достигая 100% при ее диаметре более 10 мм.В 1-ой клинической группе частота послеоперационных осложнений упациентов с длительностью заболевания менее 24 часов составила 10,9%, более 24часов - у 50% пациентов.Во 2-ой группе у пациентов с ПГДЯ при длительности заболевания более 24часов послеоперационные осложнения встречались чаще (100%), чем припродолжительности заболевания менее 24 часов (73,3%) (p<0,05).В 3-й группе частота послеоперационных осложнений при длительностизаболевания менее 24 часов составила 58,8% и 100% при сроке заболевания более24 часов (p<0,05).У пациентов с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом,послеоперационные осложнения встречались достоверно чаще, чем при серознофибринозном перитоните.СувеличениемклассашкалыASAупациентов,перенесшихлапароскопическое ушивание прободной язвы в условиях распространенногоперитонита, достоверно возрастает частота возникновения осложнений от 13,3%до 40% (p<0,05).141Из 92 пациентов этой группы со значением шкалы Воеу, равным 0,послеоперационные осложнения выявлены у 5,4%, а при значениях шкалы Воеу 1и 2 – у 36,8% и у 66,7% больных, соответственно (p<0,05).
У всех 15 пациентов,перенесших открытое ушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонитасо значениями шкалы Воеу ≥ 1, были выявлены послеоперационные осложнения.Частота послеоперационных осложнений у пациентов 3-й клинической группыбыла достоверно выше при значении шкалы Воеу равном 2 баллам (100%), чемпри 1 балле (87,5%) (p<0,05).Частота послеоперационных осложнений при значениях шкалы PULP от 0до 7 баллов составила 9,3%, а при значениях более 7 баллов - 57,1%.
Частотавозникновения послеоперационных осложнений при значениях шкалы PULP от 0до 7 баллов составила 60%, а при ее значениях более 7 баллов - 100%.Послеоперационные осложнения у пациентов со значениями шкалы PULP более 7баллов возникали достоверно чаще (100%), чем при меньших ее значениях(53,3%).Из всех оперированных пациентов 1-ой группы со значениями шкалы WSESболее 5 (n=12) послеоперационные осложнения развились у 33,3%, а у 9,8% - приее значениях ≤ 5 баллов. Частота послеоперационных осложнений в 2-ой группепри значениях шкалы WSES более 5 баллов составила 100%, а при ее значениях≤ 5 баллов - 20%. Количество послеоперационных осложнений в 3 группезначительно возрастало при увеличении значения шкалы более 5 баллов идостигало 90%.Частота послеоперационных осложнений у пациентов со значениями МИПот 21 до 29 и более 29 баллов составляла 20% и 50%, соответственно.
Частотапослеоперационных осложнений у пациентов со значениями МИП от 21 до 29 иболее29балловдостигала75%и100%,соответственно.Частотапослеоперационных осложнений у пациентов 3-й группы при значениях МИПболее 20 баллов составила 92,9%, достигая 100% при значениях МИП более 29баллов.142Интраабдоминальные осложнения были зафиксированы у 7 пациентов,перенесших лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенногоперитонита, это составляет 50% от 14 пациентов со всеми видами осложнений и6,1% от 114 оперированных больных 1-ой группы. Наиболее частым из нихявлялась несостоятельность ушитой прободной язвы и составила всего 2,6% (n=3)от общего количества оперированных больных в 1-ой группе.
Значительно реже в1-ой группе встречались: абсцесс брюшной полости – у 1 пациента (0,9%),жидкостноескоплениесальниковойсумки,потребовавшеепункционноговмешательства под контролем УЗИ (CDC IIIA) - у 1 пациента (0,9%),тонкокишечное кровотечение – у 1 больного (0,9%), и третичный перитонит также у 1 пациента (0,9%).Во 2-ой клинической группе интраабдоминальные осложнения былизафиксированы у 4 пациентов, что составило 26,7% от 15 пациентов сосложнениями и 21,1% от 19 оперированных больных. Всего во 2-ой группе былоустановлено4интраабдоминальныхпослеоперационныхосложнения:несостоятельность ушитой прободной язвы – у 2 пациентов, это составило 10,5%от общего количества оперированных больных, и абсцесс брюшной полости –также у 2 пациентов (10,5%).Интраабдоминальные осложнения в 3-й клинической группе былизафиксированы у 3 пациентов, перенесших открытое ушивание ПГДЯ в условияхраспространенного перитонита, это составило 23,1% от 13 пациентов сосложнениямии15%от20оперированныхбольныхэтойгруппы:несостоятельность ушитой прободной язвы – у 2-х пациентов, что составило 10%от общего количества оперированных больных, и поддиафрагмальная гематомабыла обнаружена у 1 пациента (5%).Важноотметить,чтоу2пациентов1-ойгруппы,перенесшихлапароскопическое лечение, при диаметре прободной язвы более 10 мминтраабдоминальных осложнений не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
