Диссертация (1174311), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Отношения шансов при значениишкалы Воеу 2 балла было равно 16,2 (95% ДИ: 5,2 – 51,1; p<0,05). ОШ привеличине шкалы PULP более 7 баллов было равно 18,2 (95% ДИ: 6,1 – 54,6;p<0,05), соответственно. Отношения шансов при значениях шкалы WSES > 5баллов у пациентов с ПГДЯ было равно 25,3 (95% ДИ: 7,7 – 83,3; p<0,05).ЛетальностьупациентовсПГДЯ,осложненнымираспространеннымперитонитом, при значениях МИП > 29 баллов достоверно выше, чем у пациентовсо значениями индекса менее 21 балла. ОШ при МИП > 29 баллов была равно25,2 (95% ДИ: 8,1 – 78,3; p<0,05).153Установлено, что единственным статистически незначимым фактором,влияющим на развитие летального исхода, явилось значение шкалы Воеу равное 1(p>0,05).При анализе полученных результатов было установлено, что наиболеепростой в применении на дооперационном этапе и достаточно прогностическидостоверной и информативной в оценке состояния пациентов является шкалаВоеу.
Также одним из значимых дооперационных факторов риска являетсявозраст пациента с ПГДЯ. Поэтому для рассмотрения возможности улучшенияпрогностической эффективности шкалы Воеу к ней был добавлен возрастнойфактор. Модифицированная, таким образом, шкала Воеу (mBoey) послевключения в нее возрастного параметра «> 50 лет» стала обладать наибольшиминформационнымпотенциалом,чтоподтверждаетсясовременнымистатистическими методами (ROC-анализ).Для окончательного определения шкалы с наилучшей прогностическойспособностью в отношении послеоперационных осложнений и летальности былиизучены с помощью ROC-анализа с подсчетом площади под ROC-кривой (AUC)наиболее распространенные прогностические шкалы. Полученные значения AUCможно представить следующим рядом: шкала mBoey > шкала PULP > шкала ASA,т.е.
наиболее эффективной в прогнозировании послеоперационных осложненийявляется шкала mBoeyПолученные данные полностью соответствуют результатам исследованияAUCипозволяютзаключить,чтошкалаmBoeyобладаетлучшейпрогностический эффективностью в отношении летальных исходов (согласнопоказателюAUC)прихирургическомлеченииПГДЯ,осложненныхраспространенным перитонитом.Таким образом, все прогностические шкалы у пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом, позволяют выявить «тяжелых»больных с высоким риском развития осложнений и летальных исходов, нолучшими прогностическими возможностями обладает разработанная в нашейклинике модифицированная шкала Воеу, включающая возраст пациента >50 лет.154Этовсвоюочередь,предоставляетвмешательства определить пациентовосложненийпривозможностьслапароскопическомдохирургическоговысоким рискомушиванииПГДЯвозникновениявусловияхраспространенного перитонита и провести объективную сравнительную оценкурезультатов лечения с таковыми при открытом вмешательстве.Для проведения сравнительной оценки результатов хирургического леченияперфоративныхгастродуоденальныхязвлапароскопическимиоткрытымспособами были использованы специальные критерии включения и исключенияпациентов из анализируемых клинических групп.
На первом этапе работы в «2+3»группу пациентов, перенесших ушивание ПГДЯ, были включены пациенты из 2ой (n=19) и 3-й клинических групп (n=20), т.е. перенесшие ушивание прободнойязвы либо после первичной лапаротомии, либо после конверсии (n=39). Но далеедля корректной сравнительной оценки полученных данных из группы «2+3» былиисключены пациенты, поступившие в стационар в крайне тяжелом состоянии(n=11), атакжепациенты, которым былапроведенаконверсияпослелапароскопической попытки ушивания перфорации вследствие некорригируемыхнестабильных показателей гемодинамики во время лапароскопии (n=4). Всоответствии с концепцией intention-to-treat 2 пациента, которым была выполненабезуспешная попытка миниинвазивного вмешательства, были отнесены влапароскопическуюгруппу.Витогеколичествопациентоввгруппелапароскопического вмешательства составило 116 пациентов, а в группеоткрытого ушивания - 22 больных.Для обеспечения максимальной сопоставимости двух сравниваемыхклинических групп по имеющимся исследуемым факторам (конфаундерам) былпримененстатистическийметодпсевдорандомизация.Длявыполненияпсевдорандомизации были включены такие конфаундеры, как значения шкалВоеу, mBoey, PULP, мангеймский индекс перитонита (МИП) и размерперфорации.
После выполнения PSM методом подбора пар 1:2 (каждомупациенту из группы «2+3» подбиралось два наблюдения из лапароскопическойгруппы, имевших наиболее близкое значение индекса соответствия (propensity155score – PS), лапароскопическую группу составили 32 пациентов, а открытую - 17пациент. Метод PSM позволил добиться равномерного распределения «тяжелых»пациентов в этих двух группах, при котором отсутствовала статистическизначимая разница в до- и интраоперационных прогностических факторах (p>0,05).ВгруппераспространенноголапароскопическогоперитонитабылоушиванияустановленоПГДЯвдостоверноусловияхменьшеэкстраабдоминальных послеоперационных осложнений, включая пневмоний (IIкласс по классификации осложнений Clavien-Dindo).
Вероятность развитияэкстраабдоминальных послеоперационных осложнений в группе открытыхвмешательств оказалась в 5,3 раза выше, чем в лапароскопической (ОШ = 5,3(95% ДИ:1,5-18,8), а пневмонии в 6,2 раза выше (ОШ= 6,2 (95% ДИ:1,4-27,2).При тяжелом состоянии больных (mBoey = 2 – 4 балла) пациент нуждается впредоперационной подготовке.Всевышесказанноеисследования.позволяетсделатьлогичныевыводыданного156ВЫВОДЫ1.
Лапароскопическоеосложненныхушиваниеперфоративныхраспространеннымперитонитом,гастродуоденальныхявляетсябезопаснымязв,иэффективным методом хирургического лечения с низкой частотой конверсий(13,1%), послеоперационных осложнений (12,3%) и летальности (3,5%).2. В сопоставимых по тяжести состояния пациентов и перитонита группах наоснове метода псевдорандомизации лапароскопическое ушивание ПГДЯ,осложненных распространенным перитонитом, сопровождается достоверноменьшим количеством экстраабдоминальных послеоперационных осложнений(6,3% против 41,2%) (p<0,05) и уменьшением продолжительности нахожденияпациента в стационаре (7,1±3,2 к/д против 9,8±4,9 к/д) (p<0,05) при отсутствииразницы в послеоперационной летальности.3.
Факторами риска развития послеоперационных осложнений при хирургическомлечении ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, являются:значения шкалы Воеу ≥ 1 балла (55,8), МИП > 21 балла (41,6), шкалы PULP > 7баллов (27), диаметр ПГДЯ > 10 мм (19,3).4. К факторам риска развития летальных исходов при хирургическом лечениипрободных язв, осложненных распространенным перитонитом, относятся:значения шкалы WSES > 5 баллов (25,3), МИП > 29 баллов (25,2), диаметрПГДЯ > 10 мм (24), значения шкалы PULP > 7 баллов (18,2), значения шкалыВоеу > 1 балла (16,2).5. Предложенная модифицированная прогностическая шкала (mBoey) обладаетнаибольшей эффективностью по сравнению с иными специфическими приПГДЯшкаламивотношениипрогнозированияпослеоперационныхосложнений (AUC = 0,932, чувствительность + специфичность = 1,773 иточность=0,889)илетальностичувствительность + специфичность = 1,788)уосложненными распространенным перитонитом.(AUC=пациентов0,943сиПГДЯ,157ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Приотсутствииабсолютныхпротивопоказанийкформированиюкарбоксиперитонеума операцию при ПГДЯ необходимо начинать с выполнениядиагностической лапароскопии, которая позволит окончательно оценитьвозможностьвыполнениялапароскопическоговмешательства.Распространенный перитонит на фоне прободной гастродуоденальной язвы пристабильной геодинамике не является абсолютным противопоказанием квыполнению лапароскопического ушивания ПГДЯ.2. Риск послеоперационных осложнений и летальности при лапароскопическомушивании ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом значимовозрастает при сочетании двух или более нижеследующих интраоперационныхфакторов: диаметр дефекта > 10 мм, разлитой фибринозно-гнойный перитонит,выраженный парез кишечника (> 4 см), что является относительнымпоказанием к конверсии доступа.3.
При показателях модифицированной шкалы mBoey 0-1 баллов рекомендуетсяпроведение лапароскопического вмешательства при ПГДЯ.4. При значениях модифицированной шкалы Воеу > 2 баллов и наличиинестабильнойгемодинамикипациентамсПГДЯ,осложненнымираспространенным перитонитом, рекомендуется выполнение лапаротомии.5. Учитывая установленную в данном исследовании высокую частоту развитияпневмонии (10,1%) после хирургических вмешательств по поводу ПГДЯ,осложненных распространенным перитонитом, целесообразно особое вниманиев послеоперационном периоде уделять профилактике развития легочныхосложнений.158СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ95% ДИ – 95% доверительный интервалОШ – отношение шансовПГДЯ – перфоративные гастродуоденальные язвыМИП – мангеймский индекс перитонитаКлассификация Clavien-Dindo - CDCФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопияОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточностьЯБ – язвенная болезньASA - American Society of AnesthesiologistsPULP - The Peptic Ulcer Perforation scoreWSES SSS - WSES Sepsis Severity ScoremBoey – modified BoeyROC - анализ - receiver operating characteristic, кривая ошибокAUC - area under curvePSM - propensity score matching (псевдорандомизация)159СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абдуллаев, М.А.
Причины конверсии при лапароскопических операциях убольных с перфоративными гастродуоденальными язвами/ Плотников, Ю.В.,Муханина, А.М. // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. Т. 5. - № 1. - С. 71-72.2.Антонов, О.Н. Влияние способа хирургического лечения у больных сперфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на результаты вотдаленном периоде/ Александров, А.В., Негребова, М.М., Рыбальченко, А.В. //Материалы III съезда хирургов юга России с международным участием. – 2013.
С. 89-90.3.Афендулов, С.А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С.А.Афендулов, Г. Ю. Журавлев. – М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2008. – С. 52.4.Балогланов,Д.А.Хирургическоелечениеперфоративныхязвдвенадцатиперстной кишки // Хирургия № 11. - 2010. – С. 76-78.5.Бебуришвили, А.Г. Возможности консервативного лечения прободной язвы/ Панин, С.И., Михайлов, Д.В, Постолов, М.П. // Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. - 2016. - №5. – С. 69-73.6.Бронштейн, П.Г. Выбор способа лапароскопического вмешательства припрободной пилородуоденальной язве / Сажин, В.П., Климов, Д.Е., Шляхова, М.А.// Эндоскопическая хирургия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
