Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174311), страница 26

Файл №1174311 Диссертация (Оценка эффективности и безопасности лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и 12-ти перстной кишки при распространенных формах перитонита) 26 страницаДиссертация (1174311) страница 262020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 26)

Отношения шансов при значениишкалы Воеу 2 балла было равно 16,2 (95% ДИ: 5,2 – 51,1; p<0,05). ОШ привеличине шкалы PULP более 7 баллов было равно 18,2 (95% ДИ: 6,1 – 54,6;p<0,05), соответственно. Отношения шансов при значениях шкалы WSES > 5баллов у пациентов с ПГДЯ было равно 25,3 (95% ДИ: 7,7 – 83,3; p<0,05).ЛетальностьупациентовсПГДЯ,осложненнымираспространеннымперитонитом, при значениях МИП > 29 баллов достоверно выше, чем у пациентовсо значениями индекса менее 21 балла. ОШ при МИП > 29 баллов была равно25,2 (95% ДИ: 8,1 – 78,3; p<0,05).153Установлено, что единственным статистически незначимым фактором,влияющим на развитие летального исхода, явилось значение шкалы Воеу равное 1(p>0,05).При анализе полученных результатов было установлено, что наиболеепростой в применении на дооперационном этапе и достаточно прогностическидостоверной и информативной в оценке состояния пациентов является шкалаВоеу.

Также одним из значимых дооперационных факторов риска являетсявозраст пациента с ПГДЯ. Поэтому для рассмотрения возможности улучшенияпрогностической эффективности шкалы Воеу к ней был добавлен возрастнойфактор. Модифицированная, таким образом, шкала Воеу (mBoey) послевключения в нее возрастного параметра «> 50 лет» стала обладать наибольшиминформационнымпотенциалом,чтоподтверждаетсясовременнымистатистическими методами (ROC-анализ).Для окончательного определения шкалы с наилучшей прогностическойспособностью в отношении послеоперационных осложнений и летальности былиизучены с помощью ROC-анализа с подсчетом площади под ROC-кривой (AUC)наиболее распространенные прогностические шкалы. Полученные значения AUCможно представить следующим рядом: шкала mBoey > шкала PULP > шкала ASA,т.е.

наиболее эффективной в прогнозировании послеоперационных осложненийявляется шкала mBoeyПолученные данные полностью соответствуют результатам исследованияAUCипозволяютзаключить,чтошкалаmBoeyобладаетлучшейпрогностический эффективностью в отношении летальных исходов (согласнопоказателюAUC)прихирургическомлеченииПГДЯ,осложненныхраспространенным перитонитом.Таким образом, все прогностические шкалы у пациентов с ПГДЯ,осложненными распространенным перитонитом, позволяют выявить «тяжелых»больных с высоким риском развития осложнений и летальных исходов, нолучшими прогностическими возможностями обладает разработанная в нашейклинике модифицированная шкала Воеу, включающая возраст пациента >50 лет.154Этовсвоюочередь,предоставляетвмешательства определить пациентовосложненийпривозможностьслапароскопическомдохирургическоговысоким рискомушиванииПГДЯвозникновениявусловияхраспространенного перитонита и провести объективную сравнительную оценкурезультатов лечения с таковыми при открытом вмешательстве.Для проведения сравнительной оценки результатов хирургического леченияперфоративныхгастродуоденальныхязвлапароскопическимиоткрытымспособами были использованы специальные критерии включения и исключенияпациентов из анализируемых клинических групп.

На первом этапе работы в «2+3»группу пациентов, перенесших ушивание ПГДЯ, были включены пациенты из 2ой (n=19) и 3-й клинических групп (n=20), т.е. перенесшие ушивание прободнойязвы либо после первичной лапаротомии, либо после конверсии (n=39). Но далеедля корректной сравнительной оценки полученных данных из группы «2+3» былиисключены пациенты, поступившие в стационар в крайне тяжелом состоянии(n=11), атакжепациенты, которым былапроведенаконверсияпослелапароскопической попытки ушивания перфорации вследствие некорригируемыхнестабильных показателей гемодинамики во время лапароскопии (n=4). Всоответствии с концепцией intention-to-treat 2 пациента, которым была выполненабезуспешная попытка миниинвазивного вмешательства, были отнесены влапароскопическуюгруппу.Витогеколичествопациентоввгруппелапароскопического вмешательства составило 116 пациентов, а в группеоткрытого ушивания - 22 больных.Для обеспечения максимальной сопоставимости двух сравниваемыхклинических групп по имеющимся исследуемым факторам (конфаундерам) былпримененстатистическийметодпсевдорандомизация.Длявыполненияпсевдорандомизации были включены такие конфаундеры, как значения шкалВоеу, mBoey, PULP, мангеймский индекс перитонита (МИП) и размерперфорации.

После выполнения PSM методом подбора пар 1:2 (каждомупациенту из группы «2+3» подбиралось два наблюдения из лапароскопическойгруппы, имевших наиболее близкое значение индекса соответствия (propensity155score – PS), лапароскопическую группу составили 32 пациентов, а открытую - 17пациент. Метод PSM позволил добиться равномерного распределения «тяжелых»пациентов в этих двух группах, при котором отсутствовала статистическизначимая разница в до- и интраоперационных прогностических факторах (p>0,05).ВгруппераспространенноголапароскопическогоперитонитабылоушиванияустановленоПГДЯвдостоверноусловияхменьшеэкстраабдоминальных послеоперационных осложнений, включая пневмоний (IIкласс по классификации осложнений Clavien-Dindo).

Вероятность развитияэкстраабдоминальных послеоперационных осложнений в группе открытыхвмешательств оказалась в 5,3 раза выше, чем в лапароскопической (ОШ = 5,3(95% ДИ:1,5-18,8), а пневмонии в 6,2 раза выше (ОШ= 6,2 (95% ДИ:1,4-27,2).При тяжелом состоянии больных (mBoey = 2 – 4 балла) пациент нуждается впредоперационной подготовке.Всевышесказанноеисследования.позволяетсделатьлогичныевыводыданного156ВЫВОДЫ1.

Лапароскопическоеосложненныхушиваниеперфоративныхраспространеннымперитонитом,гастродуоденальныхявляетсябезопаснымязв,иэффективным методом хирургического лечения с низкой частотой конверсий(13,1%), послеоперационных осложнений (12,3%) и летальности (3,5%).2. В сопоставимых по тяжести состояния пациентов и перитонита группах наоснове метода псевдорандомизации лапароскопическое ушивание ПГДЯ,осложненных распространенным перитонитом, сопровождается достоверноменьшим количеством экстраабдоминальных послеоперационных осложнений(6,3% против 41,2%) (p<0,05) и уменьшением продолжительности нахожденияпациента в стационаре (7,1±3,2 к/д против 9,8±4,9 к/д) (p<0,05) при отсутствииразницы в послеоперационной летальности.3.

Факторами риска развития послеоперационных осложнений при хирургическомлечении ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, являются:значения шкалы Воеу ≥ 1 балла (55,8), МИП > 21 балла (41,6), шкалы PULP > 7баллов (27), диаметр ПГДЯ > 10 мм (19,3).4. К факторам риска развития летальных исходов при хирургическом лечениипрободных язв, осложненных распространенным перитонитом, относятся:значения шкалы WSES > 5 баллов (25,3), МИП > 29 баллов (25,2), диаметрПГДЯ > 10 мм (24), значения шкалы PULP > 7 баллов (18,2), значения шкалыВоеу > 1 балла (16,2).5. Предложенная модифицированная прогностическая шкала (mBoey) обладаетнаибольшей эффективностью по сравнению с иными специфическими приПГДЯшкаламивотношениипрогнозированияпослеоперационныхосложнений (AUC = 0,932, чувствительность + специфичность = 1,773 иточность=0,889)илетальностичувствительность + специфичность = 1,788)уосложненными распространенным перитонитом.(AUC=пациентов0,943сиПГДЯ,157ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.

Приотсутствииабсолютныхпротивопоказанийкформированиюкарбоксиперитонеума операцию при ПГДЯ необходимо начинать с выполнениядиагностической лапароскопии, которая позволит окончательно оценитьвозможностьвыполнениялапароскопическоговмешательства.Распространенный перитонит на фоне прободной гастродуоденальной язвы пристабильной геодинамике не является абсолютным противопоказанием квыполнению лапароскопического ушивания ПГДЯ.2. Риск послеоперационных осложнений и летальности при лапароскопическомушивании ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом значимовозрастает при сочетании двух или более нижеследующих интраоперационныхфакторов: диаметр дефекта > 10 мм, разлитой фибринозно-гнойный перитонит,выраженный парез кишечника (> 4 см), что является относительнымпоказанием к конверсии доступа.3.

При показателях модифицированной шкалы mBoey 0-1 баллов рекомендуетсяпроведение лапароскопического вмешательства при ПГДЯ.4. При значениях модифицированной шкалы Воеу > 2 баллов и наличиинестабильнойгемодинамикипациентамсПГДЯ,осложненнымираспространенным перитонитом, рекомендуется выполнение лапаротомии.5. Учитывая установленную в данном исследовании высокую частоту развитияпневмонии (10,1%) после хирургических вмешательств по поводу ПГДЯ,осложненных распространенным перитонитом, целесообразно особое вниманиев послеоперационном периоде уделять профилактике развития легочныхосложнений.158СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ95% ДИ – 95% доверительный интервалОШ – отношение шансовПГДЯ – перфоративные гастродуоденальные язвыМИП – мангеймский индекс перитонитаКлассификация Clavien-Dindo - CDCФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопияОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточностьЯБ – язвенная болезньASA - American Society of AnesthesiologistsPULP - The Peptic Ulcer Perforation scoreWSES SSS - WSES Sepsis Severity ScoremBoey – modified BoeyROC - анализ - receiver operating characteristic, кривая ошибокAUC - area under curvePSM - propensity score matching (псевдорандомизация)159СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абдуллаев, М.А.

Причины конверсии при лапароскопических операциях убольных с перфоративными гастродуоденальными язвами/ Плотников, Ю.В.,Муханина, А.М. // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. Т. 5. - № 1. - С. 71-72.2.Антонов, О.Н. Влияние способа хирургического лечения у больных сперфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на результаты вотдаленном периоде/ Александров, А.В., Негребова, М.М., Рыбальченко, А.В. //Материалы III съезда хирургов юга России с международным участием. – 2013.

С. 89-90.3.Афендулов, С.А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С.А.Афендулов, Г. Ю. Журавлев. – М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2008. – С. 52.4.Балогланов,Д.А.Хирургическоелечениеперфоративныхязвдвенадцатиперстной кишки // Хирургия № 11. - 2010. – С. 76-78.5.Бебуришвили, А.Г. Возможности консервативного лечения прободной язвы/ Панин, С.И., Михайлов, Д.В, Постолов, М.П. // Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. - 2016. - №5. – С. 69-73.6.Бронштейн, П.Г. Выбор способа лапароскопического вмешательства припрободной пилородуоденальной язве / Сажин, В.П., Климов, Д.Е., Шляхова, М.А.// Эндоскопическая хирургия.

Характеристики

Список файлов диссертации

Оценка эффективности и безопасности лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и 12-ти перстной кишки при распространенных формах перитонита
Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6390
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее