Диссертация (1174311), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Резюме.Современные статистические методы оценки клинических результатов(ROC-анализ) позволили доказать, что большинство прогностических шкалдемонстрируют хорошую способность при предсказании осложнений и летальныхисходов хирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространеннымперитонитом. Однако предложенная нами на основании полученных данных132шкала mBoey, помимо простоты арифметического подсчета ее значения, обладаетотличной прогностической способностью в отношении послеоперационныхосложнений (наибольшие показатели AUC = 0,932, чувствительность +специфичность = 1,773 и точности = 0,889) и летальности (наибольшиепоказатели AUC = 0,943 и чувствительность + специфичность = 1,788) упациентов с ПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом.Использование прогностических шкал у пациентов с ПГДЯ, осложненнымираспространенным перитонитом, и статистического метода псевдорандомизация,позволяетдостигнутьравномерногоиудовлетворяющеготребованиямсовременного статистического анализа распределения пациентов по категориямтяжести их состояния и проводитькорректную сравнительную оценкурезультатов хирургического лечения.Полученные нами данные в итоге свидетельствуют о более низкомстатистически значимом количестве экстраабдоминальных послеоперационныхосложнений,атакжепродолжительностигоспитализацииупациентов,перенесших лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенногоперитонита, по сравнению с открытым вмешательством (p<0,05).
Летальность иколичествоинтраабдоминальныхпослеоперационныхосложненийвсравниваемых клинических группах были одинаковыми и не имели достоверныхотличий (p>0,05).133ЗАКЛЮЧЕНИЕПерфоративная гастродуоденальная язва (ПГДЯ) является одним изнаиболее частых ургентных абдоминальных заболеваний, с которым приходитсявстречаться хирургу в повседневной хирургической практике. Ежегодно в миревыполняются сотни тысяч оперативных вмешательств по поводу осложненнойязвенной болезни, в структуре которой лидирующее положение занимаетпрободная язва [142]. За последние десятилетия прослеживается отчетливаяглобальная тенденция к снижению количества пациентов с осложненной язвеннойболезнью,включаяПГДЯ[9,23,24,57,68,99,148,158].Однаконеобходимоотметить, что, несмотря на технический прогресс, успехи фармакологии,снижение заболеваемости прободной язвой, а также стремительное развитиеанестезиологиииреаниматологии,способствовавшихсозданиюновыхэффективных методов лечения и сохранению многих человеческих жизней,проблемаПГДЯ,осложненнойраспространеннымперитонитом,остаетсяактуальной.Эта актуальность, с одной стороны, обусловлена сохраняющимися все ещевысокими показателями осложнений и летальности после хирургического леченияпрободной язвы и перитонита [45,111,141,142], с другой – нерешенным «чистохирургическим вопросом»: какое оперативное вмешательство целесообразнейпредпринимать у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом?Все более активное внедрение лапароскопических технологий как вплановую, так и в ургентную абдоминальную хирургию обусловлено наличиемтакихнесомненныхпреимуществминиинвазивныхвмешательств,какуменьшение болевого послеоперационного синдрома, лучший косметическийрезультат, снижение количества послеоперационных вентральных грыж, болеебыстрый восстановительный период, а также сравнимые (при некоторыхнозологиях порой и лучшие) показатели послеоперационных осложнений илетальности по сравнению с открытыми вмешательствами [17,18,19,20,21,48,131].134Возрастающий в мире интерес к лапароскопическим операциям при ПГДЯподтверждаетсяежегоднымувеличениемколичествавыполненныхминиинвазивных вмешательств, где ушивание прободной язвы выполняетсябольшинству пациентов [65,117,147].Проблему лечения перфоративной гастродуоденальной язвы, осложненнойраспространенным перитонитом, следует рассматривать с двух позиций: 1)собственно ПГДЯ и 2) перитонит.
Если в случае с прободной язвойлапароскопическое ушивание продемонстрировало свою эффективность ибезопасность, то применении данного метода у пациентов с ПГДЯ ираспространенным перитонитом еще предстоит доказать, так же как и у больных свысоким риском развития неблагоприятного исхода.Чтобы избежать терминологической путаницы и привести понятие«конверсия» к единому клиническому знаменателю, следует пояснить некоторыеаспекты терминологии.
Мы глубоко убеждены, что при отсутствии абсолютныхпротивопоказаний к формированию карбоксиперитонеума операцию необходимоначинать с лапароскопического исследования с диагностической целью.Только диагностическая лапароскопия позволяет подтвердить диагноз,оценить распространенность перитонита, определить место перфорации ивозможность проведения лапароскопического ушивания перфоративной язвы иадекватного лаважа брюшной полости. Отсутствие такой возможности и решениевопроса о лапаротомии необходимо принимать после оценки результатов именнодиагностическойлапароскопии.Вэтойсвязилапаротомиюпоследиагностической лапароскопии нельзя относить к конверсии.Для стратификации пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом,вгруппуриска,используютсяразличныеоперационно-анестезиологические шкалы, такие, как шкалы Boey, PULP, ASA, WSES sepsisseverity score, мангеймский индекс перитонита [72].
Опубликовано многоисследований по сравнению шкал между собой с точки зрения точностипрогнозирования послеоперационных осложнений и летальности у пациентов спрободной язвой, доказана их хорошая прогностическая точность [76].135Отметим, что в настоящее время в повседневной хирургической практикепрогностическиешкалыивыявлениепациентовсвысокимрискомнеблагоприятного исхода у больных с ПГДЯ не применяются.Причиной тому, по-видимому, является существующее большое количествооперационно-анестезиологическихшкал,чтообусловленоотсутствием«идеальной» прогностической шкалы, так как имеются общие сложности течениязаболевания,социально-экономические,географическиеособенностизаболевания. Все это в определѐнной мере объясняет трудности для созданияуниверсальной («идеальной») прогностической шкалы [149].Все вышесказанное обусловило постановку цели исследования: улучшениерезультатов хирургического лечения пациентов с ПГДЯ, осложненнымираспространенным перитонитом.Для реализации постановленной цели были решены следующие конкретныезадачи:1.
Проведен сравнительный анализ результатов открытых и лапароскопическихвмешательств при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.2. Изучено клиническое значение прогностических шкал в выборе методахирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.3.
ОпределеныхирургическогофакторылечениярискаприразвитияПГДЯ,неблагоприятныхосложненныхрезультатовраспространеннымперитонитом.4. Оценена роль операционно-анестезиологических шкал в прогнозированиипослеоперационных осложнений и летальных исходов, а также на основанииполученных данных разработана модифицированная шкалы Воеу (mBoey) случшей прогностической эффективностью.Детальныйанализпроблемыпрободныхязв,осложненныхраспространенным перитонитом, проведен по двум позициям: 1) собственносамой перфорации и 2) распространенного перитонита. Впервые была оцененапрогностическая эффективность нескольких операционно-анестезиологическихшкал у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом.136Для решения поставленных в данном исследовании научных задач иразработкипрактическихрекомендацийнаклиническихбазахкафедрыфакультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова (в ГБУЗ «городской клинической больницы № 1 им. Н.И. ПироговаДЗМ» и ГБУЗ «городской клинической больницы № 4 ДЗМ») за период 2014 –2016гг.былиоперированы172пациентасперфоративнымигастродуоденальными язвами (ПГДЯ).Критериями включения пациентов в исследования явились: пациенты сПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом, перенесшие ушиваниеперфорации.Критериями исключения пациентов из анализа явились: пациенты с ПГДЯ,осложненнымиместнымперитонитом(13пациентов),перенесшиепилоропластику (5 пациентов), резекцию желудка (1 пациент).
Таким образом,дальнейшее исследование включало 153 пациента, перенесших ушиваниепрободной язвы в условиях распространенного перитонита.Все обследованные пациенты были распределены в три клиническиегруппы. Первую группу составили 114 пациентов (74,5%) с ПГДЯ, перенесшихлапароскопическое ушивание перфорации. Вторую – 19 пациентов (12,4%),которым выполнено открытое ушивание ПГДЯ. Третья клиническая группа былаобразована из 20 пациентов (13,1%), так же перенесших открытые ушиванияперфорации в желудке или 12-ти перстной кишке, но предпринятые послеконверсии.Причинами конверсии в данном исследовании явились: разлитой характерперитонита (n=8), явления нестабильной гемодинамики (n=4), невозможностьвизуализации перфорации (n=3), прорезывание швов в ходе ушивания ПГДЯ(n=2), сопутствующее кровотечение из ПГДЯ (n=1) и диаметр перфорации более10 мм (n=1).Такимобразом,лапароскопическоеушиваниеПГДЯвусловияхраспространенного перитонита было выполнено у 74,5% пациентов, а открытое –25,5%.137При проведении исследования применялись различные клинические методыдооперационного обследования пациентов с ПГДЯ, осложненными перитонитом,в них были включены: изучение анамнеза заболевания и жизни, клиническийосмотр и обследование, инструментальные методы диагностики, лабораторнаядиагностика, подсчет значений прогностических шкал.Инструментальная диагностика на дооперационном этапе обследованияпредставляла проведение УЗИ органов брюшной полости, рентгенографииорганов грудной клетки и органов брюшной полости, компьютерной томографииорганов брюшной полости.
Целью этих методов было подтверждение иобоснование клинического диагноза перфоративной язвы.В данном исследовании оценка тяжести состояния каждого пациентапроводиласьпонаиболеечастоприменяемымприПГДЯ,осложненныхраспространенным перитонитом, шкалам. Так, для определения операционноанестезиологического риска пациентов использовалась шкала ASA [126], при оценкевыраженностиперитонитарассчитывалсяобщепринятыйМИП[105],дляпрогнозирования летальности и послеоперационных осложнений - шкалы Воеу [60],PULP [119], WSES SSS [129] и МИП [105].ХирургическоелечениеПГДЯ,осложненныхраспространеннымперитонитом, вне зависимости от применяемого метода (лапароскопический илиоткрытый), включало решение двух задач. Первая – ушивание язвенного дефектастенки желудка или 12-ти перстной кишки, вторая состояла в выполнениисанации и дренирования брюшной полости.Все послеоперационные осложнения были разделены на 3 группы:экстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневые [31,128], а также согласноклассификации Clavien-Dindo (CDC).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
