Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174311), страница 22

Файл №1174311 Диссертация (Оценка эффективности и безопасности лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и 12-ти перстной кишки при распространенных формах перитонита) 22 страницаДиссертация (1174311) страница 222020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 22)

Резюме.Современные статистические методы оценки клинических результатов(ROC-анализ) позволили доказать, что большинство прогностических шкалдемонстрируют хорошую способность при предсказании осложнений и летальныхисходов хирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространеннымперитонитом. Однако предложенная нами на основании полученных данных132шкала mBoey, помимо простоты арифметического подсчета ее значения, обладаетотличной прогностической способностью в отношении послеоперационныхосложнений (наибольшие показатели AUC = 0,932, чувствительность +специфичность = 1,773 и точности = 0,889) и летальности (наибольшиепоказатели AUC = 0,943 и чувствительность + специфичность = 1,788) упациентов с ПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом.Использование прогностических шкал у пациентов с ПГДЯ, осложненнымираспространенным перитонитом, и статистического метода псевдорандомизация,позволяетдостигнутьравномерногоиудовлетворяющеготребованиямсовременного статистического анализа распределения пациентов по категориямтяжести их состояния и проводитькорректную сравнительную оценкурезультатов хирургического лечения.Полученные нами данные в итоге свидетельствуют о более низкомстатистически значимом количестве экстраабдоминальных послеоперационныхосложнений,атакжепродолжительностигоспитализацииупациентов,перенесших лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенногоперитонита, по сравнению с открытым вмешательством (p<0,05).

Летальность иколичествоинтраабдоминальныхпослеоперационныхосложненийвсравниваемых клинических группах были одинаковыми и не имели достоверныхотличий (p>0,05).133ЗАКЛЮЧЕНИЕПерфоративная гастродуоденальная язва (ПГДЯ) является одним изнаиболее частых ургентных абдоминальных заболеваний, с которым приходитсявстречаться хирургу в повседневной хирургической практике. Ежегодно в миревыполняются сотни тысяч оперативных вмешательств по поводу осложненнойязвенной болезни, в структуре которой лидирующее положение занимаетпрободная язва [142]. За последние десятилетия прослеживается отчетливаяглобальная тенденция к снижению количества пациентов с осложненной язвеннойболезнью,включаяПГДЯ[9,23,24,57,68,99,148,158].Однаконеобходимоотметить, что, несмотря на технический прогресс, успехи фармакологии,снижение заболеваемости прободной язвой, а также стремительное развитиеанестезиологиииреаниматологии,способствовавшихсозданиюновыхэффективных методов лечения и сохранению многих человеческих жизней,проблемаПГДЯ,осложненнойраспространеннымперитонитом,остаетсяактуальной.Эта актуальность, с одной стороны, обусловлена сохраняющимися все ещевысокими показателями осложнений и летальности после хирургического леченияпрободной язвы и перитонита [45,111,141,142], с другой – нерешенным «чистохирургическим вопросом»: какое оперативное вмешательство целесообразнейпредпринимать у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом?Все более активное внедрение лапароскопических технологий как вплановую, так и в ургентную абдоминальную хирургию обусловлено наличиемтакихнесомненныхпреимуществминиинвазивныхвмешательств,какуменьшение болевого послеоперационного синдрома, лучший косметическийрезультат, снижение количества послеоперационных вентральных грыж, болеебыстрый восстановительный период, а также сравнимые (при некоторыхнозологиях порой и лучшие) показатели послеоперационных осложнений илетальности по сравнению с открытыми вмешательствами [17,18,19,20,21,48,131].134Возрастающий в мире интерес к лапароскопическим операциям при ПГДЯподтверждаетсяежегоднымувеличениемколичествавыполненныхминиинвазивных вмешательств, где ушивание прободной язвы выполняетсябольшинству пациентов [65,117,147].Проблему лечения перфоративной гастродуоденальной язвы, осложненнойраспространенным перитонитом, следует рассматривать с двух позиций: 1)собственно ПГДЯ и 2) перитонит.

Если в случае с прободной язвойлапароскопическое ушивание продемонстрировало свою эффективность ибезопасность, то применении данного метода у пациентов с ПГДЯ ираспространенным перитонитом еще предстоит доказать, так же как и у больных свысоким риском развития неблагоприятного исхода.Чтобы избежать терминологической путаницы и привести понятие«конверсия» к единому клиническому знаменателю, следует пояснить некоторыеаспекты терминологии.

Мы глубоко убеждены, что при отсутствии абсолютныхпротивопоказаний к формированию карбоксиперитонеума операцию необходимоначинать с лапароскопического исследования с диагностической целью.Только диагностическая лапароскопия позволяет подтвердить диагноз,оценить распространенность перитонита, определить место перфорации ивозможность проведения лапароскопического ушивания перфоративной язвы иадекватного лаважа брюшной полости. Отсутствие такой возможности и решениевопроса о лапаротомии необходимо принимать после оценки результатов именнодиагностическойлапароскопии.Вэтойсвязилапаротомиюпоследиагностической лапароскопии нельзя относить к конверсии.Для стратификации пациентов с ПГДЯ, осложненными распространеннымперитонитом,вгруппуриска,используютсяразличныеоперационно-анестезиологические шкалы, такие, как шкалы Boey, PULP, ASA, WSES sepsisseverity score, мангеймский индекс перитонита [72].

Опубликовано многоисследований по сравнению шкал между собой с точки зрения точностипрогнозирования послеоперационных осложнений и летальности у пациентов спрободной язвой, доказана их хорошая прогностическая точность [76].135Отметим, что в настоящее время в повседневной хирургической практикепрогностическиешкалыивыявлениепациентовсвысокимрискомнеблагоприятного исхода у больных с ПГДЯ не применяются.Причиной тому, по-видимому, является существующее большое количествооперационно-анестезиологическихшкал,чтообусловленоотсутствием«идеальной» прогностической шкалы, так как имеются общие сложности течениязаболевания,социально-экономические,географическиеособенностизаболевания. Все это в определѐнной мере объясняет трудности для созданияуниверсальной («идеальной») прогностической шкалы [149].Все вышесказанное обусловило постановку цели исследования: улучшениерезультатов хирургического лечения пациентов с ПГДЯ, осложненнымираспространенным перитонитом.Для реализации постановленной цели были решены следующие конкретныезадачи:1.

Проведен сравнительный анализ результатов открытых и лапароскопическихвмешательств при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.2. Изучено клиническое значение прогностических шкал в выборе методахирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.3.

ОпределеныхирургическогофакторылечениярискаприразвитияПГДЯ,неблагоприятныхосложненныхрезультатовраспространеннымперитонитом.4. Оценена роль операционно-анестезиологических шкал в прогнозированиипослеоперационных осложнений и летальных исходов, а также на основанииполученных данных разработана модифицированная шкалы Воеу (mBoey) случшей прогностической эффективностью.Детальныйанализпроблемыпрободныхязв,осложненныхраспространенным перитонитом, проведен по двум позициям: 1) собственносамой перфорации и 2) распространенного перитонита. Впервые была оцененапрогностическая эффективность нескольких операционно-анестезиологическихшкал у пациентов с ПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом.136Для решения поставленных в данном исследовании научных задач иразработкипрактическихрекомендацийнаклиническихбазахкафедрыфакультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.

Н.И.Пирогова (в ГБУЗ «городской клинической больницы № 1 им. Н.И. ПироговаДЗМ» и ГБУЗ «городской клинической больницы № 4 ДЗМ») за период 2014 –2016гг.былиоперированы172пациентасперфоративнымигастродуоденальными язвами (ПГДЯ).Критериями включения пациентов в исследования явились: пациенты сПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом, перенесшие ушиваниеперфорации.Критериями исключения пациентов из анализа явились: пациенты с ПГДЯ,осложненнымиместнымперитонитом(13пациентов),перенесшиепилоропластику (5 пациентов), резекцию желудка (1 пациент).

Таким образом,дальнейшее исследование включало 153 пациента, перенесших ушиваниепрободной язвы в условиях распространенного перитонита.Все обследованные пациенты были распределены в три клиническиегруппы. Первую группу составили 114 пациентов (74,5%) с ПГДЯ, перенесшихлапароскопическое ушивание перфорации. Вторую – 19 пациентов (12,4%),которым выполнено открытое ушивание ПГДЯ. Третья клиническая группа былаобразована из 20 пациентов (13,1%), так же перенесших открытые ушиванияперфорации в желудке или 12-ти перстной кишке, но предпринятые послеконверсии.Причинами конверсии в данном исследовании явились: разлитой характерперитонита (n=8), явления нестабильной гемодинамики (n=4), невозможностьвизуализации перфорации (n=3), прорезывание швов в ходе ушивания ПГДЯ(n=2), сопутствующее кровотечение из ПГДЯ (n=1) и диаметр перфорации более10 мм (n=1).Такимобразом,лапароскопическоеушиваниеПГДЯвусловияхраспространенного перитонита было выполнено у 74,5% пациентов, а открытое –25,5%.137При проведении исследования применялись различные клинические методыдооперационного обследования пациентов с ПГДЯ, осложненными перитонитом,в них были включены: изучение анамнеза заболевания и жизни, клиническийосмотр и обследование, инструментальные методы диагностики, лабораторнаядиагностика, подсчет значений прогностических шкал.Инструментальная диагностика на дооперационном этапе обследованияпредставляла проведение УЗИ органов брюшной полости, рентгенографииорганов грудной клетки и органов брюшной полости, компьютерной томографииорганов брюшной полости.

Целью этих методов было подтверждение иобоснование клинического диагноза перфоративной язвы.В данном исследовании оценка тяжести состояния каждого пациентапроводиласьпонаиболеечастоприменяемымприПГДЯ,осложненныхраспространенным перитонитом, шкалам. Так, для определения операционноанестезиологического риска пациентов использовалась шкала ASA [126], при оценкевыраженностиперитонитарассчитывалсяобщепринятыйМИП[105],дляпрогнозирования летальности и послеоперационных осложнений - шкалы Воеу [60],PULP [119], WSES SSS [129] и МИП [105].ХирургическоелечениеПГДЯ,осложненныхраспространеннымперитонитом, вне зависимости от применяемого метода (лапароскопический илиоткрытый), включало решение двух задач. Первая – ушивание язвенного дефектастенки желудка или 12-ти перстной кишки, вторая состояла в выполнениисанации и дренирования брюшной полости.Все послеоперационные осложнения были разделены на 3 группы:экстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневые [31,128], а также согласноклассификации Clavien-Dindo (CDC).

Характеристики

Список файлов диссертации

Оценка эффективности и безопасности лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и 12-ти перстной кишки при распространенных формах перитонита
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6489
Авторов
на СтудИзбе
303
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее