Диссертация (1174306), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Сувеличением числа симптомов возрастает и специфичность диагностики, достигающая 65% приналичии четырёх из перечисленных жалоб (Gasca-salas C., 2016, Hendrickson R., 2014).261.5. Влияние противоэпилептической терапии на вегетативную регуляцию1.5.1. Противоэпилептические препараты (ПЭП)Применение большинства доступных в настоящее время противоэпилептических препаратов(ПЭП) ассоциировано с теми или иными сердечно-сосудистыми факторами риска (Katsiki N.,2014), а ряд ПЭП обладают прямыми кардиотропными эффектами. Например, давно известеннегативный дромо- и хронотропный эффект карбамазепина, приводящий к брадикардии(Kasarskis E.J., 1992, Kennebäck G., 1991, Takayanagi K., 1990), дисфункции синусового узла(Hewetson K.A., 1986, Johnson C.D., 1997), клинически значимым нарушениям предсердножелудочковой проводимости (Can I., 2016, Celik I.E., 2015), а в некоторых случаях даже к полнойатриовентрикулярной блокаде (Hamilton D.
V, 1978, Ide A., 2007, Koutsampasopoulos K., 2014)при терапевтических концентрациях вещества в крови. Более чем у половины пациентов сдиагностированным отравлением карбамазепином наблюдается удлинение интервалов QRS иQTc и увеличение как систолического, так и диастолического артериального давления(Ciszowski K., 2007), имеются единичные публикации о развитии тяжёлых аритмий ижелудочковой недостаточности в подобных ситуациях, в том числе с летальным исходом(Faisy C., 2000, Klimaszyk D., 2002).
Не исключатся и способность фенитоина к развитиюбрадиаритмий (Tinuper P., 2001, Tomson T., 1997). Несмотря на экспериментальныедоказательства безопасности лакосамида с точки зрения нарушений сердечного ритма(Delaunois A., 2015), описаны случаи возникновения аритмий при введении данного препарата всхему противоэпилептической терапии: желудочковой тахикардии при выполнении стресс-теста(DeGiorgio A.C., 2013), фибрилляции предсердий (DeGiorgio C.M., 2010, Kaufman K.R., 2013),синоатриальной блокады (Chinnasami S., 2013) и атриовентрикулярной блокады II степени(Nizam A., 2011).
Ламотриджин также потенциально обладает аритмогенной активностью,особенно в предрасполагающих к этому условиях, таких как ацидоз (например, постиктальный)илиизбыточнаяконцентрацияданногопрепаратавкрови,например,вследствиемежлекарственных взаимодействий (Danielsson B.R., 2005). Имеются данные о способностипрегабалина к удлинению (Alp R., 2008), а руфинамида – к укорочению интервала QTc(Schimpf R., 2012). По данным одного из исследований, пациенты, принимающие леветирацетам,имеют наиболее длинные интервалы PR и QTc по сравнению с больными, принимающимипрепараты других групп (Krishnan V., 2013).27Однако, в ряде случаев до сих пор нет ясности, являются ли нарушения сердечнойдеятельности результатом непосредственного фармакологического воздействия препарата нарецепторы структур миокарда или же они опосредованы, помимо того, изменением автономнойкардиоваскулярной регуляции через центральные отделы нервной системы.
В связи с этим,вопрос о возможном влиянии противоэпилептических препаратов на вегетативный балансостаётся открытым.Ряд исследователей сообщали о нормальном уровне вегетативной регуляции у пациентов свпервые диагностированной эпилепсией при отсутствии противоэпилептической терапии(Persson H., 2007), другие же выявили снижение вегетативной активности (LF-RRI, HF-RRI) сизменением вегетативного баланса (повышение LF/HF) у аналогичной категории пациентов(Goit R.K., 2016). Схожим образом, имеются сведения, указывающие как на увеличениевариабельности сердечного ритма (Lossius M.I., 2007), так и на отсутствие измененийвегетативных параметров после отмены противоэпилептической терапии (Stefani M., 2013).Наибольшее внимание исследователи уделяют препаратам группы блокаторов медленныхнатриевых каналов, как наиболее опасным с точки зрения аритмогенности и риска развитиясердечно-сосудистой патологии.
Спектральный анализ вариабельности сердечного ритмапоказал снижение как симпатической, так и парасимпатической активности (SDNN, TP-RRI,VLF‑RRI, LF-RRI, HF-RRI) после начала приёма карбамазепина (Persson H., 2003). На фонеприёма карбамазепина описаны менее выраженные реакции ЧСС и АД и более низкие значениявариабельности сердечного ритма во время проведения кардиоваскулярных тестов по сравнениюс аналогичными показателями пациентов, принимавших другие противоэпилептическиепрепараты (Ansakorpi H., 2000, Isojärvi J.I.T., 1998). Другими исследователями, напротив, былопоказано, что пациенты, принимавшие карбамазепин, имели более высокую частоту сердечныхсокращений во время ортостатической и прессорной (лицевой) холодовой проб по сравнению снепринимавшими данный препарат (Devinsky O., 1994).Политерапияпротивоэпилептическимипрепаратамирассматриваетсявкачественезависимого фактора, приводящего к снижению вариабельности сердечного ритма (SDNN)(Yildiz G.U., 2011).
В 60% из всех достоверно задокументированных случаев иктальнойасистолии пациенты получали политерапию (Lende M. van der, 2016). Была установлена связьполитерапии с появлением поздних потенциалов желудочков на сигнал-усреднённойэлектрокардиограмме (Rejdak K., 2011), а также с укорочением интервала QTc в среднем на 20мс (Krishnan V., 2013), что говорит о нарушении электрофизиологических свойств миокарда.Впрочем, пациенты, получающие политерапию, как правило, характеризуются и более тяжёлымтечением эпилепсии, что само по себе может влиять на состояние вегетативной регуляции.28По данным мета-анализа исследований, опубликованных до июля 2011 года, достоверныхразличий в показателях симпатической и парасимпатической активности между пациентами,получающими противоэпилептическую терапию, и больными эпилепсией без лечения выявленоне было, хотя имелась тенденция к снижению мощности низкочастотного спектра (LF-RRI),отражающего преимущественно симпатическую модуляцию сердечного ритма, среди пациентовс фармакотерапией (Lotufo P.A., 2012).
Стоит заметить, впрочем, что в упомянутом мета-анализеразделения пациентов по группам принимаемых препаратов не проводилось, что отчасти моглоповлиять на результат. Остался не отражён, к тому же, и собственно вегетативный баланс.Топирамат и зонисамид способны вызывать гипогидроз (Carolis P. De, 2003, Cerminara C.,2006, Devinsky O., 2004), а у пациентов, принимающих топирамат, чаще наблюдаютсяотклонения от нормы показателей симпатического кожного вызванного потенциала (Sirrou V.,2008) что, впрочем, скорее всего обусловлено непосредственным воздействием лекарственныхсредств на клетки эккриновых потовых желёз.Несмотря на ряд сообщений о возможной роли отдельных противоэплептических препаратов,в частности – ламотриджина и карбамазепина, в развитии феномена SUDEP (Aurlien D., 2007,Timmings P.L., 1998), убедительные доказательства такой связи на данный момент считаютсяотсутствующими (Hesdorffer D.C., 2012, Tomson T., 2008, Walczak T., 2003).
Более того, болеечем в 2/3 случаев SUDEP в крови определялся субтерапевтический уровень антиконвульсантов(George J.R., 1998, Lathers C.M., 2011). Как справедливо заметил Aurlien (2016), в некоторыхисследованиях взаимосвязь противоэпилептических препаратов с повышенным рискомвнезапной смерти скорее обусловлена неверным подбором лекарственного средства, чтоприводит к недостаточной его эффективности или провокации кардиальных побочных эффектову генетически предрасположенных пациентов – в частности, у женщин с идиопатическойгенерализованной эпилепсией при назначении ламотриджина (Aurlien D., 2016). В любом случае,в настоящее время контроль над приступами считается приоритетной задачей, позволяющейснизить риск внезапной смерти значительно эффективнее, нежели путём уменьшения количествапринимаемых противоэпилептических препаратов, при этом приём антиконвульсантов вэффективной дозировке оправдан даже в случае фармакорезистентного течения эпилепсии(Ryvlin P., 2011).291.5.2.
Стимуляция блуждающего нерваОтдельного внимания заслуживают исследования, посвящённые оценке эффекта стимуляцииблуждающего нерва на состояние вегетативной регуляции. Считается, что правый блуждающийнерв в большей степени оказывает регулирующее воздействие на работу сердца, поэтому приустановлении стимулятора с целью противоэпилептической терапии принято задействоватьлевый блуждающий нерв.
Однако даже в этом случае были выявлены значимые, хотя ииндивидуально разнящиеся, эффекты данного терапевтического метода на частоту сердечныхсокращений и вариабельность сердечного ритма (Frei M.G., 2001). Позднее было показано, чтостимуляция блуждающего нерва модулирует как парасимпатическую, так и симпатическуюактивность (LF-BPsys, LF-RRI, HF-RRI), а также влияет на параметры нелинейного анализавариабельности сердечного ритма (Gutiérrez-Maldonado E., 2018, Stemper B., 2008). Эффект,оказываемый стимуляцией блуждающего нерва на автономную регуляцию сердечно-сосудистойсистемы, большинством авторов расценивается как позитивный.
Так, после имплантациистимулятора в ряде случаев наблюдается уменьшение симпатической (LF-RRI) или повышениепарасимпатической (HF-RRI) активности (Cadeddu C., 2010, Schomer A.C., 2014). Стимуляцияблуждающего нерва приводит также к уменьшению уровня альтернации зубца Т, вплоть донормальных значений (Schomer A.C., 2014, Verrier R.L., 2016).Впрочем, целый ряд исследований не показал изменений сердечного ритма или еговариабельности даже спустя год после установления стимулятора (Ronkainen E., 2006,Verrier R.L., 2016).
В целом, последние исследования оценивают эффект стимуляцииблуждающего нерва на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы как умеренный иклинически не значимый, а противоположные предшествующие результаты связывают сметодологическими ошибками исследований (Garamendi-Ruiz I., 2019).В последнее время возрастает интерес к анализу вариабельности сердечного ритма с цельюопределения вероятности положительного ответа на имплантацию стимулятора блуждающегонерва. Низкая автономная активность на дооперационном этапе ухудшает прогноз в отношенииэффективности данного метода лечения (Liu H.Y., 2018).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
