Диссертация (1174306), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Ранее схожие результаты былиопубликованы в отношении оперативного лечения височно-долевой эпилепсии: пациенты снеблагоприятным исходом оперативного вмешательства (II-IV классы по Engel) исходно имелисниженные показатели ВСР (SDNN, TP-RRI, VLF-RRI и LF-RRI), а то время как пациенты суспешным исходом (I класс по Engel) не отличались от контрольной группы ни до, ни послеоперативного лечения, что говорит об изначальной предрасположенности пациентов к той или30иной степени эффективности данного метода терапии, в определении которой может помочьанализ вариабельности сердечного ритма (Persson et al., 2005).1.6.
Патогенез вегетативной дисфункции при эпилепсии1.6.1. Симпатическая и парасимпатическая активностьПатогенетическая взаимосвязь эпилепсии и автономной дисфункции до конца не ясна иостаётся предметом тщательного изучения. В основе понимания изменений со стороны сердечнососудистой системы при эпилепсии (равно как и при иных болезнях мозга) лежит концепция оси«мозг-сердце», постулирующая наличие высших корковых и подкорковых центров регуляциисердечной деятельности и артериального давления (Chen Z., 2017, Nagai M., 2010, Templin C.,2019).Иктальная тахи- или брадикардия обусловлены преобладанием симпатической или,соответственно, парасимпатической активности, что давно подтверждено как экспериментальнона моделях животных (Benowitz N.L., 1986, Mameli O., 2006), так и исследованиями пациентов сэпилепсией (Meierkord H., 1994, Smaje J.C., 1987).
Известен феномен развития кардиомиопатииТакоцубо в результате судорожных приступов или эпилептического статуса, которыйисследователи связывают c резким повышением симпатической активности во время приступа(Finsterer J., 2014, Legriel S., 2008, Lemke D.M., 2008).Если симпатическая активация представляется естественной реакцией ВНС в ответ настрессовое событие в виде эпилептического приступа, то объяснить развитие иктальнойпарасимпатической активации в виде брадикардии труднее. Помимо гипотезы о вовлечении вэпилептическую активность областей мозга, ответственных за парасимпатическую регуляцию,высказывалось предположение о вторичном характере брадикардии вследствие апноэ во времяприступа (Nashef L., 1996, Rocamora R., 2003, Schuele S.U., 2007, Tinuper P., 2001).Затруднительно, однако, объяснить с данной точки зрения случаи, когда иктальная брадикардиянаблюдается при отсутствии эпизодов апноэ (Britton J.W., 2006, Tinuper P., 2001), или случаитахикардии, возникающей вследствие апноэ (Nashef L., 1996).Более сложный вопрос: может ли эпилепсия как таковая, как хроническое заболеваниеголовного мозга, влиять на автономную регуляцию организма? Некоторые данные указывают на31первичную роль в развитии вегетативных нарушений непосредственно процесса эпилептогенеза,нежели продолжающихся эпилептических приступов (Ronkainen E., 2006).Одна из гипотез предполагает, что сущность интериктальных изменений вегетативнойрегуляции заключается в дисбалансе симпатической и парасимпатической систем, спреобладанием первой, в результате регулярно повторяющейся эпилептической активности,вызывающей изменения в центральных отделах вегетативной нервной системы (Sevcencu C.,2010).
Ещё в 1987 году Lathers с коллегами продемонстрировал на животных моделяхопределённуюсинхронизациюспайковсразрядамипостганглионарныхкардиальныхсимпатических нервов (феномен “lock-step”, «нога в ногу»), вовлечение кардиальных волоконблуждающего нерва при этом наблюдалось значительно реже (Lathers C.M., 1987).Экспериментально на моделях крыс выявлена отрицательная корреляция количества спайкволновых разрядов с функциональными возможностями сердечной мышцы, причём ключевымзвеном кардиальной дезадаптации во время усиления эпилептиформной активности авторназывает снижение парасимпатической активности (RMSSD) и вариабельности сердечногоритма в целом (SDNN) (Мамалыга М.Л., 2014).
Однако, наиболее драматическое проявлениедизавтономии при эпилепсии – SUDEP – как минимум в ряде случаев ассоциируют, наоборот, счрезмерным нарастанием парасимпатической активности (Jeppesen J., 2014, Lacuey N., 2016).1.6.2. Локализация эпилептогенного очагаВероятно, эпилептическая активность может оказывать различное воздействие на состояниевегетативной нервной системы в зависимости от локализации и латерализации очага.Зависимость изменений вегетативной регуляции и их характера от полушарного расположенияпатологической активности не всегда удаётся достоверно выявить, и этот вопрос до сих поростаётся объектом дискуссий (Ansakorpi H., 2000, Assenza G., 2015).
По некоторым данным,правополушарное расположение эпилептогенного очага в большей степени влияет навариабельность сердечного ритма (Behbahani S., 2016, Massetani R., 1997, Tomson T., 1998) ичастоту сердечных сокращений (Mańka-Gaca I., 2016), нежели левополушарное.Межполушарная асимметрия автономной сердечно-сосудистой регуляции была изучена вовремя проведения интракаротидной амобарбиталовой инактивации полушарий у пациентов срезистентностью к противоэпилептической терапии (Hilz M.J., 2001). Инактавация правогополушариявызваласнижениеартериальногодавленияиповышениемощностивысокочастотного спектра вариабельности артериального давления (HF-BPsys) и вариабельности32сердечного ритма (HF-RRI), отражающего парасимпатическую активность. Инактивация левогополушария привела к повышению частоты сердечных сокращений, артериального давления имощности низкочастотного спектра вариабельности обоих показателей (LF-BPsys, LF-RRI),отражающего симпатическую активность, а также к снижению чувствительности артериальногобарорефлекса почти на 30%.
Полученные данные позволили авторам исследованияпредположить правополушарное расположение высших центров симпатической регуляции илевополушарное расположение парасимпатических центров и структур, ответственных заподдержание чувствительности барорефлекса, что согласуются с результатами ряда других работ(Ghchime R., 2016, Oppenheimer S.M., 1992, Yoon B.W., 1997, Zamrini E.Y., 1990).Однако нельзя исключить зависимость расположения высших центров автономной регуляцииот доминантности полушарий, а не просто от стороны тела.
Так, описаны прямопротивоположные тренды изменения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентовс левополушарным расположением эпилептогенного очага после оперативного вмешательствана височной доле: у пациента-правши наблюдалось нарастание симпатической активности, а упациентаслевшеством–парасимпатической(LacueyN.,2016).Такимобразом,парасимпатическая регуляция может зависеть от функциональной активности доминантногополушария, а симпатическая – от субдоминантного.Был проведён ряд исследований с целью выявления корковых и подкорковых структур,которые, будучи вовлечёнными в патологическую активность, могут влиять на отделыпродолговатого мозга, отвечающие за кардиоваскулярную регуляцию.
Ключевыми областямикоры головного мозга, участвующими в вегетативной регуляции, традиционно считаютсяструктуры лимбической системы и островковая доля. В 1968 году Nelson и Ray провели анализэкспериментальных и клинических наблюдений остановки дыхания во время эпилептическихразрядов или ятрогенной стимуляции структур лимбической системы (Nelson D.A., 1968). В 1996году было показано, что электрическая стимуляция структур лимбической системы приводит кусилению электродермальной активности на ипсилатеральной стороне тела, чего не наблюдалосьпри стимуляции конвекситальной коры (Mangina C.A., 1996).Исследования на животныхпоказали, что стимуляция ростральных отделов островковой доли оказывает вазодилатационныйэффект (Cechetto D.F., 1990).
Позднее было проведено значимое исследование, согласнорезультатам которого, стимуляция левополушарной островковой коры вызывает у людейурежение частоты сердечных сокращений и вазодилатацию, а стимуляция правополушарнойостровковой коры – наоборот, учащение сердцебиения и вазоконстрикцию (Oppenheimer S.M.,1992).Ряд исследователей роль высшего центра автономной регуляции сердечно-сосудистойсистемы отводят именно островковой коре (Nagai M., 2010), что частично находит33подтверждение в клинических наблюдениях аритмий, возникающих при поражении островковойдоли (Christensen H., 2005, Seeck M., 2003, Tayah T., 2013). У пациентов, перенёсших резекциюостровковой доли, описаны сниженные значения параметров вегетативной регуляции, при этомв случаях правополушарного поражения наблюдалась более высокая симпатическая активность(LF-RRI, LF/HF) (Lacuey N., 2019), что расходится с широко принятым ранее представлением оправополушарной локализации структур, ответственных за симпатическую регуляцию (Hilz M.J.,2001, Oppenheimer S.M., 1992).Пристальное внимание исследователей привлекают также структуры височной доли, вчастности, лимбической системы.
У лиц с височно-долевой эпилепсией по данным МРТвыявлено уменьшение объёма областей ствола мозга, содержащих центры вегетативнойрегуляции (Mueller S.G., 2014), а также нарушение связей между активирующими структурамиретикулярной формации и неокортексом, в частности, островковой, латеральной лобной, заднейвисочной и оперкулярной корой (Englot D.J., 2017). Таким образом предполагается, чтопатологические процессы в височной доле влияют на структурно-функциональные свойстваствола мозга.Сообщалось, что успешное оперативное вмешательство на височной доле приводит кснижению показателей, отражающих симпатическую активность (LF-BPsys, LF-RRI, LF/HF), ичувствительности артериального барорефлекса по сравнению с дооперационными значениями упациентов как с левополушарным, так и с правополушарным расположением патологическогоочага (Hilz M.J., 2002, , 2003).
Однако в другом подобном исследовании преобладаниепарасимпатической активности (HFn.u.) наблюдалось лишь в раннем послеоперационномпериоде, тогда как позже было зафиксировано нарастание симпатикотонии (LF/HF)(Dericioglu N., 2013). Параметры ВСР значимо не изменяются при их оценке через год послерезекции височной доли, вне зависимости от базового (дооперационного) уровня и исходаоперации (Persson H., 2006).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
