Диссертация (1174306), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом атровентрикулярная блокада зарегистрирована только при вовлечении вэпилептическуюактивностьлевогополушария.Постиктальныеасистолияиатриовентрикулярная блокада чаще случаются после вторично-генерализованных судорожныхприступов (Lende M. van der, 2016). Иктальная тахикардия чаще развивается при правостороннейлатерализации эпилептогенного очага, а иктальная брадикардия – при левосторонней(Рублёва Ю.В., 2018, Behbahani S., 2016).Наиболее значимым иктальным феноменом среди дыхательных нарушений является апноэ.Остановка дыхания в перииктальный период, сопровождающаяся снижением сатурации кровикислородом до 90% и ниже, выявляется примерно в трети всех приступов, почти у каждоговторого пациента (Massey C.A., 2014, Vilella L., 2019).
Иктальное центральное апноэ наблюдаетсятолько при фокальной эпилепсии; постиктальное апноэ не зависит от формы эпилепсии,возникает значительно реже (примерно в 1/5 всех наблюдений), чаще у женщин, нопродолжительнее у мужчин (Vilella L., 2019). Остановка дыхания описана даже при дебютесиндрома Гасто у детей (Funata K., 2018).
Длительность перииктальной гипоксемиии 125 секунди более увеличивает риск развития аритмий потенциально высокого риска более чем в 7 раз, адлительность 150 секунд и более – в 13 раз (Park K.J., 2017).Иктальный и постиктальный срыв вегетативной регуляции, приводящий к фатальнымбрадиаритмиям и апноэ, рассматривается в качестве ключевого звена такого феномена каквнезапная смерть пациентов с эпилепсией (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP)(Devinsky O., 2018, Ryvlin P., 2013). Однако, в ряде случаев SUDEP возникает вне зависимостиот эпилептического приступа (Lhatoo S.D., 2016), что предполагает наличие вегетативнойдисфункции и в интериктальном периоде.1.2.
Интериктальные вегетативные нарушенияКлинические проявления вегетативной недостаточности у пациентов с эпилепсией винтериктальный период наблюдаются значительно реже и описаны недостаточно. Частотавстречаемости аритмий в интериктальном периоде у пациентов в большинстве исследований не14превышает таковую у групп контроля (Blumhardt L.D., 1986, Massetani R., 1997, Ronkainen E.,2006), за исключением результатов единичных работ (Шпрах В.В., 2000).
Однако, у лиц сэпилепсией при анализе электрокариограммы чаще выявляются поздние потенциалыжелудочков, паттерн ранней реполяризации и удлинение интервала QTc (интервал QT,корректированный с учётом частоты сердечных сокращений), считающиеся маркерамиповышенного риска развития жизнеугрожающих аритмий (Lamberts R.J., 2015, Rejdak K., 2011).Кроме того, существует ряд иных методов выявления субклинических изменений в работесердечно-сосудистой системы, отражающих, как считается, нарушения вегетативной регуляциисердечного ритма и артериального давления и также являющихся предвестниками развитиямножества патологических состояний, не ограничивающихся кардиальными заболеваниями.1.2.1.
Методы исследования вегетативной регуляцииАнализ вариабельности сердечного ритма(ВСР) является широко используемыминтегральным методом оценки активности вегетативной нервной системы, отражающимсостояние не только автономного контроля сердечно-сосудистой системы, но имногихрегуляторных систем организма человека (Баевский Р.М., 2001). ВСР представляет собойфеномен непрерывного изменения частоты сердечных сокращений в зависимости отсиюминутных потребностей организма и опосредуется как парасимпатическим, так исимпатическим влиянием вегетативной нервной системы через ветви nervus vagus и nervi cardiaciсоответственно, а также с помощью артериального барорефлекса.
Цикличные колебаниясердечного ритма различной периодичности наблюдаются даже в состоянии покоя, ониотражают циркадианные ритмы, в том числе гормональные, реагируют на дыхание, изменениеэмоционального состояния и, очевидно, физическую активность (Appel M.L., 1989).Существуют различные методы анализа вариабельности сердечного ритма, но все онииспользуют в качестве исходных данных последовательность длительностей RR-интервалов(Баевский Р.М., 2001, Kleiger R.E., 2005).Анализ во временной области основан на статистической обработке динамического рядапоследовательных RR-интервалов и включает в себя:•Среднеквадратическое отклонение нормальных RR-интервалов (SDNN, standard deviationof normal-to-normal RR intervals): данный показатель отражает общую вегетативную активность,требует исключения экстрасистол, «пропущенных» сердечных сокращений и артефактов.15•Среднеквадратическое отклонение средних нормальных RR-интервалов (SDANN,standard deviation of average normal RR intervals): рассчитывается путём построения вариативногоряда усреднённых на отрезках по 5 минут RR-интервалов, что нивелирует вклад экстрасистол,артефактов или иных кратковременных событий, не отражающих истинную автономнуюсердечную активность.•Коэффициент вариации (CV, coefficient of variation): является отношением SDNN ксредней длительности RR-интервалов записи (в миллисекундах), выраженным в процентах;отражает общую вегетативную активность с учётом частоты сердечных сокращений.•Квадратный корень разностей между нормальными RR-интервалами (RMSSD, root meansquare of successive differences between normal-to-normal intervals): отражает парасимпатическуюактивность.•Процент разностей между нормальными RR-интервалами, превышающими 50 мсек(pNN50): также отражает опосредованную блуждающим нервом активность.Наибольшую популярность приобрёл анализ кардиоинтервалограммы в частотной областис помощью метода быстрого преобразования Фурье или авторегрессионного анализа,позволяющий оценить спектральную плотность мощности ВСР:•Общую (суммарную) мощность ВСР (TP-RRI, total power): показатель отражает общуювегетативную активность.•Мощность высокочастотного компонента спектра ВСР (HF-RRI, high frequency powers;обычно 0,15-0,4 Гц): колебания данного спектра отражают преимущественно активность n.vagus,связанную с дыханием, т.е.
респираторную синусовую аритмию (Bloomfield D.M., 2001).•Мощность низкочастотного компонента спектра ВСР (LF-RRI, low frequency powers;обычно 0,04-0,15 Гц): данный показатель имеет смешанный генез и подвержен влияниюпреимущественно симпатического, но также и парасимпатического воздействия; по мнению рядаавторов, LF-RRI отражает в большей степени барорефлекторную функцию (Bloomfield D.M.,1997, Goldstein D.S., 2011, Kleiger R.E., 2005). Хотелось бы обратить внимание на необходимостьучитывать частоту дыхательных движений при анализе вариабельности сердечного ритма,особенно в случае регистрации усиления мощности низкочастотного спектра, которая приурежении дыхания до 6-7 циклов в минуту и ниже начинает включать в себя синусовуюдыхательную аритмию, преимущественно зависящую от состояния парасимпатической нервнойсистемы.•Соотношение LF/HF отражает вегетативный баланс и используется для косвенной оценкисимпатического звена вегетативной регуляции, при этом часто интерпретируется как показательсимпатической активности, но является по сути величиной относительной и потому в равнойстепени зависит от состояния парасимпатической регуляции.
Таким образом, увеличение16отношения LF/HF, особенно на фоне абсолютного снижения вегетативной активности в целом, вряде случаев следует рассматривать скорее как чрезмерное уменьшение парасимпатическойактивности, приводящее к относительному преобладанию представленности симпатическогокомпонента, нежели как усиление абсолютной симпатической активности (Kleiger R.E., 2005).•Мощность спектра в диапазоне очень низких частот (VLF-RRI, very low frequency powers;обычно 0,0033-0,04 Гц): точное физиологическое значение данного показателя остаётсяпредметом дискуссий, однако экспериментальные данные указывают на сильную зависимостьмощности данного спектра от парасимпатической регуляции, а также на частичную зависимостьот ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Taylor J.A., 1998).•Мощность спектра в диапазоне ультранизких частот (ULF-RRI, ultra low frequency powers;<0,003 Гц): физиологическое значение данного параметра остаётся неясным.Показатели временного и спектрального анализов во многом коррелируют друг с другом,отражая с помощью разных методов одни и те же физиологические механизмы.
Так, наблюдаетсяпрямо пропорциональная взаимосвязь между SDNN и TP-RRI, а также между pNN50, RMSSD иHF-RRI, кроме того ряд авторов указывают на корреляцию между SDANN и ULF-RRI(Kleiger R.E., 2005).Геометрический анализ основан на построении кривой распределения кардиоинтервалов(оцениваются такие параметры как мода, амплитуда моды, вариационный размах) и еёаппроксимации треугольником (триангулярный индекс, отражающий общую вариабельностьсердечного ритма, обозначаемый как TINN, triangular interpolation of NN intervals). Кроме того,используется нелинейный анализ, позволяющий оценить непериодические, хаотическиекомпоненты, составляющие до 85% всего спектра мощности кардиоинтервалограммы, спомощью таких методов и параметров как степенные характеристики спектра плотностимощности ВСР (powerlaw slope), метод детального флуктуационного анализа с исключениемтренда (detrended fluctuation analysis, α1, α2), аппроксимационная энтропия (ApEn), сечениеПуанкаре (Poincare Plot, SD1, SD2, SD1/SD2), экспонента Ляпунова и другие (Лапкин М.М., 2012,Kleiger R.E., 2005).Современные исследователи для оценки состояния вегетативной нервной системыиспользуюттакжеанализвариабельностиартериальногодавленияиопределениечувствительности артериального барорефлекса.
Непрерывное (“beat-to-beat”) неинвазивноеизмерениеАДметодомразгруженнойартерииПеньяза позволяетпровестианализвариабельности систолического АД в частотной области, низкочастотный компонент спектракоторой считается отражением симпатической активности (Parati G., 1995). Барорецепторныйрефлекс является основным регуляторным механизмом, ответственным за поддержаниециркуляторного гомеостаза. Контроль колебаний артериального давления осуществляется по17принципу отрицательной обратной связи посредством модуляции сердечного ритма исосудистоготонуса.Барорефлексреализуетсязасчёткаксимпатической,такипарасимпатической систем, поэтому такой параметр, как его чувствительность, отражающаяэффективность работы этого механизма, может быть использован как маркер для выявленияавтономной дисфункции (Parati G., 2005).Снижение различных параметров вариабельности сердечного ритма и чувствительностиспонтанного артериального барорефлекса ассоциированы с тяжестью течения самых различныхневрологических и соматических заболеваний и являются предикторами неблагоприятного ихисхода (Brateanu A., 2015, Bravi A., 2011, Chandra P., 2012, May O., 2011, Schmidt J.M., 2016, Sen J.,2018, Yperzeele L., 2015).
При этом большей прогностической ценностью в отношении рискасмертельного исхода заболеваний, по некоторым данным, могут обладать показателинепериодических колебаний (ULF-RRI, VLF-RRI), а также показатели фрактального анализа (α1),несмотря на затруднения в интерпретации их физиологического генеза (Bigger J.T., 1992, Sacha J.,2013, Sen J., 2018).Можно утверждать, что анализ вариабельности сердечного ритма обладает высокойчувствительностью в отношении к патологическому состоянию регуляторных систем организма,но низкой специфичностью. Неоспоримым преимуществом данного метода является простотаполучения исходных данных для анализа ввиду широкого распространения аппаратного ипрограммного обеспечения для регистрации кардиограммы и необходимости для анализа толькоодного отведения или, в ряде технических решений, пульсовой волны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
