Диссертация (1174306), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследованияПротокол исследования был одобрен Этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова доначала отбора пациентов (протокол заседания № 161 от 30.01.17).Дизайн работы предполагал проведение одномоментного обсервационного исследования.Отбор участников осуществлялся на базе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинскойгенетики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова из числа пациентов Научнопрактического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева в период с 2017 по 2019 год.Обследование пациентов состояло из нескольких этапов и включало в себя (Рисунок 1):консультациюневролога-эпилептолога,установление/подтверждениедиагнозаэпилепсии,неврологический осмотр по общепринятой методике (Гусев Е.И., 2009),консультацию психиатра-психотерапевта, тестирование по шкале депрессии Бека(Beck A.T., 1961) и шкале личностной тревоги Спилбергера (Spielberger C.D., 2010),заполнение питтсбургского опросника качества сна (PSQI) (Buysse D.J., 1989),опросник на выявление вегетативных нарушений А.М.

Вейна (Вейн А.М., 2003),комбинированной шкалы вегетативных симптомов COMPASS-31 (Sletten D.M., 2012),анализ крови клинический и биохимический (Na, K, Ca, Cl, глюкоза, билирубин, АСТ,АЛТ, ЩФ, ГГТП, альфа-амилаза, мочевина, креатинин, холестерин),магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга на аппарате с мощностьюмагнитного поля 1,5 Тл в объёме эпипротокола,электроэнцефалографию (ЭЭГ) и видео-ЭЭГ-мониторинг с расположением электродовпостандартноймеждународнойсистеме«10-20»,включаяпроведениепровокационных проб (ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция), в том числена фоне депривации сна,исследование функциональной активности вегетативной нервной системы.39Рисунок 1. Схема обследования пациентов.Обращение пациента в НПЦ ПсихоневрологииКлиническое обследованиеКонсультация эпилептологаНеврологический осмотрКонсультация психиатраЛабораторно-инструментальное обследованиеМРТ головного мозгаЭЭГ/Видео-ЭЭГ-мониторингБиохимический анализ кровиПодтверждение и уточнение диагнозаФорма эпилепсииТипы приступовЭтиологияЗаполнение анкеты и опросниковПсихометрические шкалыВегетативные симптомыКачество снаИсследование вегетативной регуляцииВариабельностьсердечного ритмаВариабельность АДЧувствительностьбарорефлексаКардиоваскулярныепробы402.2.

Критерии включения в исследование и исключения из негоКритерии включения в группу пациентов с эпилепсией1. Возраст от 18 до 50 лет.2. Установленный диагноз эпилепсии в соответствии с критериями Международнойпротивоэпилептической лиги от 2014 года (Fisher R.S., 2014).3. Наличие подписанного пациентом добровольного информированного медицинскогосогласия на обследование и лечение.Критерии включения в группу здоровых испытуемых1. Возраст от 18 до 50 лет.2. Отсутствие в анамнезе пароксизмальных состояний.3. Наличие подписанного пациентом добровольного информированного медицинскогосогласия на обследование и лечение.Критерии невключения в исследование1.

Возраст младше 18 лет и старше 50 лет.2. Беременность и период лактации.3. Заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, способныеповлиять на результаты оценки вегетативной регуляции (ишемическая болезнь сердца,сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, клинически значимые нарушениясердечного ритма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение 2 и более степени,хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма в фазе обострения и т.п.).4. Сопутствующие заболевания нервной системы и психической сферы, выраженностькоторых выступает в клинической картине на первый план (детский церебральныйпаралич, последствия инсульта, рассеянный склероз, деменция).5.

Оперативное вмешательство на головном мозге в анамнезе.6. Отклонения от нормы показателей кислотно-щелочного баланса и электролитного составакрови (Na+, K+, Ca2+, Cl-).7. Анамнестические данные о наличии хронической экзогенной интоксикации.8. Приём лекарственных средств, способных значимо влиять на вегетативную регуляцию(например,трициклическиеантидепрессанты,нейролептики,препараты), за исключением противоэпилептических препаратов.антигипертензивные41Критерии исключения из исследования1. Выявление в период обследования любого из состояний, входящий в критерииневключения в исследование.2. Невозможностьустановитьточнуюформуэпилепсииввидунедостаткаилинеудовлетворительного качества объективных данных.3.

Нарушение протокола исследования ВНС или неудовлетворительное качество записи.4. Отказ пациента или его родственников от продолжения исследования.2.3. Методы исследования вегетативной регуляции2.3.1. Подготовка к исследованию ВНСИсследование функциональной активности вегетативной нервной системы проводилось впервой половине дня (между 9:00 и 13:00) в отдельном тихом проветриваемом помещении свозможностью регуляции уровня обогрева для поддержания комфортной температуры воздуха.Накануне всех участников просили воздержаться от употребления алкоголя, кофеин-содержащихнапитков и курения, им рекомендовали выспаться и запланировать лёгкий завтрак не позже чемза 2 часа перед началом исследования. Обследование лиц женского пола не проводилось втечение последних 7 дней менструального цикла с целью исключения возможного влиянияколебаний гормонального фона на результаты исследования.

Перед началом исследования напротяжении как минимум 15 минут все участники находились на кушетке в горизонтальном(клиностатическом) положении с целью стабилизации параметров сердечно-сосудистойсистемы.На пациенте размещались:три электрода на верхних конечностях для регистрации ЭКГ (I стандартное отведениепо Эйнтховену и заземление);пальцевая манжета с фотоплетизмографическим датчиком на средней фаланге IIIпальца левой руки с целью неинвазивного непрерывного измерения АД методомразгруженной артерии Пеньяза;плечевая манжета на правой руке с целью измерения АД по Короткову;42лицевая маска с ультразвуковым спирометрическим датчиком с целью регистрацииспирограммы (на время измерения ЧД в покое и проведения пробы с метрономнымдыханием).2.3.2.

Протокол исследования ВНСИсследованиепроводилосьнааппарате«спироартериокардиоритмограф»(САКР,производство «Интокс», Санкт-Петербург, регистрационное удостоверение Комитета по новоймедицинской технике Минздрава РФ № 29/03020703/5869-04 от 29 января 2004 г.) и включало всебя синхронную регистрацию в рамках одного программного обеспечения ЭКГ, АД испирометрии в покое, а также проведение отдельных кардиоваскулярных проб по методикеD.Ewing (Панкова Н.Б., 2003, Ewing D.J., 1985). Между пробами пациент находился вгоризонтальномположениивтечениеминимум10минутсцельюстабилизациигемодинамических показателей (Рисунок 2).

Протокол исследования состоял из следующихэтапов:запись ЭКГ и АД в течение 5 минут в покое в клиностатическом (горизонтальном)положении;запись ЭКГ, АД и спирограммы в течение 75 секунд в покое в клиностатическомположении;проба с метрономным дыханием: дыхание под счёт с частотой 6 дыхательных циков вминуту, длительность пробы составляла 75 секунд (учитывая возможность провокацииэпилептического приступа на фоне длительной гипервентиляции);ортостатическая проба: активная вертикализация из клино- в ортостатическоеположение (активный тилт-тест), время нахождения в вертикальном положениисоставляло 7 минут (при значимом повышении ЧСС продлевалось до 10 минут с цельюисключения синдрома постуральной тахикардии); левая рука участников исследованияфиксировалась с помощью плечевого косыночного бандажа в положении сгибания влоктевом суставе под углом 900С с целью исключения гравитационного влияния надавление в артериальном русле пальцев левой кисти;проба с изометрической нагрузкой: непрерывное удержание правой кисти в сжатомсостоянии на уровне 1/3 от максимальной силы, определяемой с помощьюдинамометра, в течение 3 минут (данная проба была исключена из протоколаисследования в связи с неудовлетворительным качеством полученных на пилотной43выборке данных, вероятно, вследствие методологических особенностей и трудностивыполнения для ряда пациентов).Рисунок 2.

Пример протокола исследования.Запись в покое вположении лёжа5 минПауза 10-15 минЗапись в покое соспирографией75 секПауза 10-15 минПроба с метрономнымдыханием 75 секПауза 10-15 минАктивнаявертикализация75 секЗапись вортостатическомположении 5 мин442.3.3. Анализ записейАнализ проведённых записей проводился с помощью программного обеспечения САКР ивключал в себя (Таблица 1):среднюю ЧСС на всех этапах исследования;усреднение сердечного комплекса PQRST на каждом этапе записи и оценку егоамплитудно-временных характеристик;частоту дыхания и дыхательный объём;временной анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР): SDNN, CV, RMSSD (TaskForce of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing andElectrophysiology, 1996);спектральный анализ ВСР: TP-RRI, LF-RRI, HF-RRI, LF/HF (Task Force of the EuropeanSociety of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology,1996);спектральный анализ вариабельности систолического артериального давления:TP‑BPsys, LF-BPsys, HF-BPsys (Parati G., 1995);расчёт чувствительности артериального барорефлекса, определяемой как усреднённоезначение ряда отношений однонаправленных изменений кардиоинтервалограммы (RR,мсек) и АД на отрезке анализируемой записи и измеряемой в мсек/mmHg; в покоебарорефлекс обозначался как спонтанный, при проведении кардиоваскулярных проб –как индуцированный (Parati G., 2005);расчёт индекса выдоха:вдоха (E:I, expiration:inspiration): отношение максимального RRинтервала к минимальному RR интервалу за 75 секунд метрономного дыхания(Ewing D.J., 1985);расчёт индекса 30:15 в течение первой минуты после активной вертикализации:отношение минимальной ЧСС (обычно наблюдаемой около 30 секунды от началапробы) к максимальной ЧСС (обычно наблюдаемой около 15 секунды от начала пробы)(Ewing D.J., 1985);расчёт временного интервала между максимальной и минимальной ЧСС в течениепервой минуты ортостатической пробы (Tmax-min , время парасимпатической реакции);расчёт времени достижения максимальной ЧСС за первые 3 минуты ортостаза отначала проведения ортостатической пробы (T3, время симпатической реакции), неучитывая первый пик учащения ЧСС («15 секунд», отражает рефлекторную реакциюна уменьшение преднагрузки сердца);45отношение максимальной ЧСС за первые 3 минуты ортостаза к среднему базовомууровню ЧСС в покое (ЧСС3:0);отношение систолического АД, измеряемого по методу Короткова, на 3 и 7 минутеортостатического положения к исходному уровню в покое (САД3:0 и САД7:0соответственно);параметры дыхания: абсолютная усреднённая длительность вдоха (Ti), абсолютнаяусреднённая длительность выдоха (Te), относительная усреднённая длительностьвдоха (Ti/(Ti+Te)), спектральный анализ вариабельности объёма дыхания (TP,измеряется в л2) (Pivovarov V.

V, 2011);расчёт индексов Баевского (Баевский Р.М., 2001);отношение максимальной ЧСС на 3 минуте изометрической нагрузки к минимальнойисходной ЧСС (Ewing D.J., 1985) (данная проба была исключена из протоколаисследования в связи с неудовлетворительным качеством полученных на пилотнойвыборке данных, вероятно, вследствие методологических особенностей и трудностивыполнения для ряда пациентов).Анализ вариабельности сердечного ритма проводился в соответствии с международнымирекомендациями 1996 года (Task Force of the European Society of Cardiology and the NorthAmerican Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Параметр pNN50 временного анализаВСРнеиспользовался,посколькусчитаетсяменеепредпочтительнымдляоценкипарасимпатической регуляции по сравнению с RMSSD.

Характеристики

Список файлов диссертации