Диссертация (1174306), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Длительность течения эпилепсиикоррелирует с выраженностью МР-признаков изменений отделов центральной нервной системы,участвующих в вегетативной регуляции – миндалевидного тела, парагиппокампальной извилиныи задних областей таламуса (Wandschneider B., 2015). Длительность течения эпилепсии, частотаприступов и сам факт наличия фармакорезистентности ассоциированы с увеличениемпредставленности поздних потенциалов желудочков, являющихся маркерами риска развитиятахиаритмий (Rejdak K., 2011).По мнению ряда авторов, дисфункция автономной регуляции сердечно-сосудистой системыобусловлена скорее самим процессом эпилептогенеза, нежели сохраняющимися припадками, очём свидетельствует неизменность исходно сниженной вариабельности сердечного ритма призначительном урежении эпилептических приступов в результате стимуляции блуждающегонерва (Ronkainen E., 2006).По данным одного из исследований, склероз гиппокампа и длительность заболевания вбольшей мере ассоциированы с парасимпатической дисфункцией, а уровень контроля надприступами и схема противоэпилептической терапии – в большей степени с симпатическойдисфункцией (Koseoglu E., 2009).1.2.4.
Вегетативные нарушения у пациентов с эпилепсией в состоянии снаНарушения интериктальной вегетативной регуляции у пациентов с эпилепсией обнаруженыне только в состоянии бодрствования, но и во время сна, в том числе среди детей. Эти изменениявыражены преимущественно в REM-стадии сна и представлены снижением преимущественнопарасимпатической активности по сравнению со здоровой популяцией (Ferri R., 2002,22Ronkainen E., 2005, , 2006).
Более того, ряд исследователей утверждают, что именно ночьюизменения вариабельности сердечного ритма наиболее значительны (Persson H., 2007,Ronkainen E., 2005).В одном из исследований было выявлено усиление парасимпатической активности (HF n.u.,снижение ЧСС) во время N2 стадии медленноволнового сна среди пациентов детского иподросткового возрастов, страдающих генерализованной формой эпилепсии (Sivakumar S, 2016).Согласно утверждению авторов данной работы, у 5 пациентов, изначально расцененных как неимевшихневрологическойпатологии,нодемонстрировавшихвысокийуровеньпарасимпатической активности во сне, впоследствии развилась клиническая картина эпилепсии.Описанотакжевлияниесубклиническихразрядовэпилептиформнойактивности,зарегистрированных во время медленноволнового сна, на функциональное состояниевегетативной нервной системы: генерализованные разряды вызывали усиление, а фокальныевисочно-долевые – угнетение парасимпатической активности (HF-RRI, CIPA) (Brotherstone R.,2012).Кроме того, эпилептические приступы, возникающие «вокруг сна», сопровождаютсянаибольшим риском развития иктальных нарушений ритма и проводимости (Рублева Ю.В.,2018).
Почти в 70% случаев крайнее проявление дизавтономии у пациентов с эпилепсией в видеSUDEP возникает во время сна (Ali A., 2017).1.3. Внезапная смерть пациентов с эпилепсией (SUDEP)Феномен внезапной смерти пациентов с эпилепсией (SUDEP, sudden unexpected death inepilepsy patients) встречается, по разным данным, с частотой от 0,35 до 2,3 случаев на 1000человеко-лет среди данной популяции пациентов (Barot N., 2019).
Как правило, SUDEP возникаетпослегенерализованныхтонико-клоническихприступов,однакоможетвстречатьсяинтериктально, без предшествующего приступа (Lhatoo S.D., 2016). Среди факторов рискаразвития SUDEP указываются фармакорезистентная форма эпилепсии, большая частота тоникоклонических приступов, ранний дебют (до 16 лет) и длительность заболевания более 15 лет(Barot N., 2019, Devinsky O., 2016). Пациенты с наивысшим риском SUDEP имеют наиболеенизкие показатели вегетативной регуляции сердечного ритма, в частности, отражающиепарасимпатическую активность (RMSSD) (DeGiorgio C.M., 2010, Myers K.A., 2018).Особоезначениепридаётсягенерализованнымтонико-клоническимприступам.Впослеприступном периоде клинически выраженные вегетативные изменения, такие как23увеличение частоты сердечных сокращений, наблюдаются непосредственно после приступа (втечение минимум первых 15 минут) и постепенно регрессируют, однако снижение вегетативнойактивности (SDNN, RMSSD) длится в течение как минимум последующих 5-6 часов, при этомпоказатели симпатической регуляции сердечного ритма (LF-RRI) оказываются минимальными враннем постприступном периоде (первые 10-15 минут после приступа), а парасимпатической(HF-RRI) – в позднем послеприступном периоде (5-6 часов) (Toth V., 2010).
Генерализованныетонико-клонические приступы ассоциированы с более значительным и длительным увеличениемчастоты сердечных сокращений, с более выраженным снижением вариабельности сердечногоритма, со снижением чувствительности барорефлекса, с увеличением альтернации зубца Т, атакже с более частым и значительным укорочением интервала QTc по сравнению с другимитипами приступов, в том числе сложными парциальными (Toth V., 2010, Hampel K.G., 2017,Strzelczyk A., 2011, Surges R., 2010).Патогенез SUDEP остаётся достоверно не известным, дисфункцию автономной регуляциисердечно-сосудистой и дыхательной систем рассматривают в качестве наиболее вероятногоключевого звена (Barot N., 2019, Devinsky O., 2016). Согласно патологоанатомическимисследованиям, почти половина умерших от SUDEP больных имеют очаговый фиброзкардиомиоцитов, и все – гиперемию и отёчность лёгких той или иной степени выраженности(Natelson B.H., 1998, P-Codrea Tigaran S., 2005, Zhuo L., 2012).
В соответствии с одной из гипотез,симпатическая гиперактивация может приводить к вазоконстрикции в том числе лёгочныхсосудов с последующим повышением внутрикапиллярного давления и, как следствие, выходомплазмы в альвеолы и интерстиций (Sedý J., 2008).Несмотря на большое число попыток объяснить роль вегетативной дисфункции в патогенезеSUDEP посредством постиктальной симпатической гиперактивации, в большинстве случаев,согласно результатам исследования MORTEMUS, фатальные нарушения ритма сердца неявлялись тахиаритмиями (Ryvlin P., 2013). Был выявлен характерный для SUDEP паттерн:послеприступное учащение дыхания (более 18 в минуту), на фоне которого развиваютсяразличные нарушения ритма, не относящиеся к тахиаритмиям, затем – кардиореспираторнаядисфункция (например, апноэ и брадикардия) и практически сразу же за этим – асистолия(Ryvlin P., 2013).
Эти данные ставят под сомнение роль симпатикотонии в качестве первичногомеханизма SUDEP. В ряде случаев фатальному приступу с исходом в SUDEP предшествует,наоборот, прогрессивное нарастание парасимпатикотонии (Jeppesen J., 2014, Lacuey N., 2016).По-видимому, пациенты даже со схожим формами эпилепсии могут иметь различные вариантыжизнеугрожающей вегетативной дисфункции (Lacuey N., 2016).В контексте изучения патогенетических механизмов SUDEP всё больше внимания уделяетсяфеномену постиктальной генерализованной супрессии ЭЭГ (PGES, postictal generalized24electroencephalographic supression), предположительно, свидетельствующему о нарушениифункции продолговатого мозга и его витальных центров после некоторых генерализованныхтонико-клонических приступов (Devinsky O., 2016, Kang J.Y., 2017).
Согласно ряду наблюдений,PGES встречается у более чем у 70% пациентов (Lamberts R.J., 2013). Более продолжительныеэпизоды PGES после генерализованных тонико-клонических приступов ассоциированы сбольшим снижением вагусного влияния на вариабельность сердечного ритма (RMSSD, HF-RRI),а также с более выраженной активацией электродермальной активности, но не зависят при этомот длительности самого припадка или его тонической фазы (Freitas J., 2013, Poh M.Z., 2012,Sarkis R.A., 2015).Впрочем, некоторые исследователи опровергают взаимосвязь продолжительности PGES сперииктальными изменениями частоты сердечных сокращений или вариабельности сердечногоритма и связывают возникновение данного феномена с пробуждением пациентов ото сна в началеприпадка (Lamberts R.J., 2013).
В литературе встречается описание выраженной артериальнойгипотонии, возникшей после генерализованного тонико-клонического приступа и совпавшей подлительности с PGES, что позволило авторам публикации предположить вторичный характерЭЭГ супрессии, обусловленной постиктальной гипоперфузией головного мозга (Bozorgi A.,2013). Предполагается также, что изменения в работе сердечно-сосудистой и дыхательнойсистем, равно как и угнетение сознания, в иктальный и постиктальный периоды обусловленыугнетением серотонинергических систем ствола мозга (Zhan Q., 2016).1.4. Вегетативные нарушения при психогенных неэпилептических приступах(ПНЭП)Диагностика и изучение патогенетических механизмов ПНЭП являются актуальнымиклиническими задачами, поскольку наличие данного типа пароксизмальных состояний в рядеслучае приводит к псевдорезистентности проводимого лечения, т.е. принимается за истиннуюфармакорезистентность при возможном отсутствии эпилептических приступов.
В некоторыхслучаях у пациентов может иметь место сочетание ПНЭП и эпилептических приступов, чтоособенно затрудняет адекватную клиническую оценку течения заболевания и эффективностипроводимой терапии.Одним из первых критериев отличия эпилептических приступов от неэпилептических,основанных на оценке вегетативной нервной системы, был предложен иктальный приростчастоты сердечных сокращений на 30% и более от исходного уровня (Opherk C., 2002).
Однако25позднее были опубликованы данные, согласно которым частота сердцебиения во времяприступов обоих типов достоверно не отличается и, более того, у пациентов с психогенныминеэпилептическими приступами она оказывается выше в течение 30 секунд перед пароксизмомпо сравнению с пациентами со сложными парциальными припадками (Reinsberger C., 2012).Важной особенностью психогенных неэпилептических приступов представляется раннее (втечение первой минуты после приступа) возвращение частоты сердечных сокращений кпредиктальному уровню, чего не наблюдается при истинных эпилептических припадках(Oliveira G.R. De, 2009, Reinsberger C., 2012).При сравнении иктальной вариабельности сердечного ритма во время эпилептических ипсихогенных приступов в первом случае выявляется большая активация симпатической системы(сердечный симпатический индекс, SCI) при более значимом снижении показателейпарасимпатической активности (HF-RRI, RMSSD) (Jeppesen J., 2016, Ponnusamy A., 2012).
Поданным другого исследования, в ходе которого анализировалась вариабельность сердечногоритма исключительно при психогенных неэпилептических приступах, им предшествуетвыраженнаясимпатическаяактивация(увеличениеЧСС),сменяющаясяусилениемпарасимпатической активности во время самого приступа (HF-RRI, SD1) и после него (снижениеЧСС).
Кроме того, до приступа наблюдается ослабление вегетативной регуляции (SDANN,VLF‑RRI), а во время (SD2) и после приступа (SDANN, VLF-RRI) – усиление (Kruijs S.J.M. vander, 2016).Интериктальнаявариабельностьсердечногоритмаупациентовспсихогенныминеэпилептическими приступами ниже нормы, однако достоверные различия при сравнении сбольными эпилепсией выявить не удаётся (Ponnusamy A., 2011). Предпринимаются такжепопытки выявления специфических признаков электродермальной активности, которые моглибы помочь в дифференциальной диагностике рассматриваемых состояний (Reinsberger C., 2015).Тем не менее, на сегодняшний день наиболее достоверным критерием диагностикипсихогенных неэпилептических приступов остаётся специфическая клиническая симптоматика,включающая, помимо прочего, наличие в иктальный или перииктальный период различныхвегетативныхсимптомов,характерныхдляпаническихатак:ощущенияусиленногосердцебиения, потливости, дрожи, ощущения нехватки дыхания или удушья, боли илидискомфорта в груди, тошноты или дискомфорта в животе, несистемного головокружения илипредобморочногосостояния,дереализацииилидеперсонализации,страхапотерятьсамообладание или сойти с ума, страха смерти, парестезий, приливов жара или холода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
