Диссертация (1174306), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Кроме того, одной изценностей анализа вариабельности сердечного ритма является высокая воспроизводимость егорезультатов (Kleiger R.E., 1991).С точки зрения практического применения особую значимость имеет изучение возможностивыявления отклонений от нормы с помощью кратковременных измерений, длительностькоторых исчисляется минутами. На сегодняшний день общепризнанным стандартомдлительности отрезка электрокардиограммы малой продолжительности, используемого с цельюанализа вариабельности RR-интервалов, считается 5 минут (Task Force of the European Society ofCardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).
Для анализаэлектрокардиограммы большой продолжительности чаще всего используются 24-часовыезаписи, которые в большинстве случаев с целью анализа разбиваются на более короткиеинтервалы – от 5-минутных до часовых (Ronkainen E., 2006, Yildiz G.U., 2011).Важной проблемой трактовки параметров вариабельности сердечного ритма являетсязаметная её зависимость от частоты сердечных сокращений. При высоких значениях ЧССвозможный диапазон изменения RR-интервала сильно сокращается и вариабельность сердечногоритма неизбежно снижается.
Таким образом, чем выше ЧСС, тем ниже значения вариабельности18сердечного ритма, и наоборот; данная зависимость имеет нелинейный характер. В связи с этимпри сравнении показателей вариабельности сердечного ритма между разными выборками илианалогичных показателей у одного и того же обследуемого в динамике требуется удостоверитьсяв отсутствии статистически значимых различий в частоте сердечных сокращений. Кроме того,был предложен математический метод нивелировать зависимость вариабельности сердечногоритма от частоты сердечных сокращений: для этого предлагается делить общую мощность илиинтересующий отдельный диапазон спектра вариабельности сердечного ритма на значениесреднего RR-интервала в квадрате или четвёртой степени (Sacha J., 2014).Дополнительным методом исследования вегетативной регуляции является анализ реакциичастоты сердечных сокращений и артериального давления на проведение функциональных проб,в большинстве случаев – стандартизированных тестов по D.Ewing: ортостатической пробы,пробы Вальсальвы, пробы с изометрической нагрузкой и пробы с так называемым метрономнымдыханием, т.е.
с контролируемым дыханием под счёт (Ansakorpi H., 2004, Dütsch M., 2006,Ghchime R., 2016, Sathyaprabha T.N., 2006). В отдельных работах встречается анализвариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб (Татаренко С.А., 2015,Ansakorpi H., 2000, Assenza G., 2015, Chroni E., 2009, Yang T., 2001).Реже используются другие способы оценки состояния вегетативной системы: регистрацияэлектродермальной активности, в частности кожной электрической проводимости (Poh M.Z.,2012) и симпатических кожных вызванных потенциалов (Карлов В.А., 2013, Berilgen M.S., 2004,Reinsberger C., 2015), а также исследование параметров дыхательной системы (Varon C., 2015,Jansen K., 2013, Scorza F.A., 2007).1.2.2. Вегетативная дисфункция у пациентов с эпилепсией в интериктальный периодОтклонения от нормы в автономной регуляции сердечно-сосудистой системы характерны дляэпилепсии как таковой и зафиксированы у лиц обоих полов, как у взрослых, так и у детей, приразличных формах эпилепсии и типах приступов, а также при разном течении заболевания(Ткаченко Е.В., 2010, Ansakorpi H., 2002, Dütsch M., 2006, El-Sayed H.L., 2007, Lotufo P.A., 2012).Значимое снижение вариабельности сердечного ритма у пациентов с эпилепсией обнаружено вподавляющем большинстве исследований, за единичными исключениями (Evrengül H., 2005,Persson H., 2007).Чаще в исследования включались пациенты с височно-долевой эпилепсией.
В ряде работописаноснижениекакпреимущественносимпатической(LF-RRI,LF/HF),таки19парасимпатической (HF-RRI, pNN50) активности (Петров А.П., 2005, Ansakorpi H., 2002, , 2004,Massetani R., 1997, Ronkainen E., 2006). Некоторые исследователи сообщали о более выраженномснижении парасимпатического звена (RMSSD, HFn.u.), что приводило к преобладаниюсимпатического тонуса (LF/HF, LFn.u.) (Dütsch M., 2006, Shobha N., 2007, Yildiz G.U., 2011). Водном исследовании было выявлено снижение только симпатической активности (LF-RRI,LF/HF) у данной группы больных (Tomson T., 1998).Встречаются лишь единичные работы, посвящённые изменениям вариабельности сердечногоритма при лобно-долевой эпилепсии: в них получены данные, свидетельствующие о сниженииисключительно парасимпатической (HF-RRI) активности у данных пациентов (Harnod T., 2009).У взрослых пациентов с эпилепсией в ряде работ описывается снижение мощности спектраочень низких частот (VLF-RRI) вариабельности сердечного ритма (Петров А.П., 2005,Татаренко С.А., 2015, Ansakorpi H., 2002, , 2004, Ronkainen E., 2006).
Данный спектр представляетособый интерес ввиду его большой прогностической значимости при оценке рисканеблагоприятного исхода от кардиальных и некардиальных причин (Bigger J.T., 1992, Sacha J.,2013), несмотря на открытый вопрос о его физиологической интерпретации.У детей с синдромом Веста и с инфантильными спазмами наблюдаются снижение ВСР(Gencpinar P.I.N.A.R., 2016) и постепенное нарастание симпатикотонии (увеличение LF/HF)(Jansen K., 2012). При роландической эпилепсии описано, наоборот, снижение симпатическоготонуса LF/HF (Seri S., 2012).У пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией также было зафиксированоотносительноеснижениесимпатическойактивности(LF/HF)(TomsonT.,1998)инедостаточность вегетативной реакции на эпизоды ночного апноэ, что было расценено каккосвенный признак снижения чувствительности артериального барорефлекса (Nayak C., 2015).Однако при рассмотрении идиопатической генерализованной эпилепсии в целом, без уточненияконкретнойнозологическойформыилитиповприступов,отклоненийпараметроввариабельности сердечного ритма от таковых в группе контроля обнаружить не удалось(Kilinc O., 2016).Современный взгляд на отклонения вегетативной регуляции среди пациентов с эпилепсиейотражает проведённый Lotufo и коллегами мета-анализ, включавший опубликованные до июля2011 года исследования с использованием анализа вариабельности сердечного ритма.
Он выявилу пациентов с диагностированной эпилепсией достоверное снижение вариабельности сердечногоритма (SDNN) и уровня парасимпатической активности (HF-RRI) по сравнению с контрольнымигруппами. При этом значимых отличий в мощности низкочастотного спектра (LF-RRI),отражающего преимущественно симпатическую активность, обнаружено не было (Lotufo P.A.,2012).20Проведение кардиоваскулярных тестов также помогает выявить вегетативную дисфункцию упациентов с эпилепсией. Наиболее информативными оказываются ортостатическая проба, пробас контролируемым дыханием и проба Вальсальвы, во время которых у данной категориипациентов наблюдается сниженная реакция частоты сердечных сокращений (Ansakorpi H., 2004,Chroni E., 2009, Sathyaprabha T.N., 2006).
Кроме того, при глубоком дыхании наблюдаетсянедостаточность вариабельности сердечного ритма (Chroni E., 2009). У пациентов с височнодолевой эпилепсией оказывается снижена реакция общей вегетативной активности (SDNN) вответ на ортостатическую пробу (Ansakorpi H., 2000), в частности – наблюдается недостаточнаясимпатическая активация (LF/HF) (Massetani R., 1997). Схожие результаты были получены такжесреди детей с диагностированной эпилепсией (Yang T., 2001). Тенденции к развитиюортостатической гипотензии во время ортостатической пробы у больных эпилепсией выявленыне были (Ansakorpi H., 2000, Dütsch M., 2006).Значительно реже при исследовании эпилепсии используются анализ вариабельностиартериального давления и измерение чувствительности артериального барорефлекса (Hilz M.J.,2001, 2002, Dütsch M., 2006, Lacuey N., 2018).
По имеющимся данным, у пациентов указанныепараметры оказываются снижены (Dütsch M., 2006).В исследованиях с использованием симпатического кожного вызванного потенциала наиболеедостоверным показателем, различающимся между группами сравнения, оказывается латентностьответа – более длительная в группе пациентов с различными формами эпилепсии (Карлов В.А.,2013, Berilgen M.S., 2004, Drake M.E., 1998, Sirrou V., 2008), в то время как амплитуда и площадьответов обладает чрезвычайной вариабельностью даже в группе контроля (Sirrou V., 2008). Внастоящее время более предпочтительным методом исследования электродермальнойактивности считается длительная регистрация кожной электрической проводимости, однакоинформативность данного метода оказывается выше преимущественно при исследованиииктальных событий (Poh M.Z., 2012).1.2.3.
Взаимосвязь вегетативной дисфункции и тяжести течения эпилепсииПо-видимому, у пациентов с рефрактерным течением эпилепсии имеет место более тяжёлаявегетативная дисфункция, чем у пациентов с хорошим контролем над приступами (El-Sayed H.L.,2007, Mukherjee S., 2009), однако количество имеющихся исследований недостаточно дляподтверждения данного предположения (Lotufo P.A., 2012). При отсутствии контроля над21приступами основными клиническими характеристиками, отражающими тяжесть теченияэпилепсии, являются частота приступов и длительность заболевания.Имеющиеся данные о взаимосвязи вегетативной дисфункции и частоты приступовпротиворечивы. Согласно одним исследованиям, большая частота приступов ассоциирована сболее высоким уровнем симпатической активности (LF/HF) (Yu Y.L., 2018).
Другие жеисследования не находят подтверждения данной взаимосвязи (Chroni E., 2009, Lotufo P.A., 2012).При длительности течения эпилепсии более 10 лет наблюдаются наиболее выраженныенарушения парасимпатической регуляции сердечно-сосудистой системы (Chroni E., 2009,Yildiz G.U., 2011). У пациентов с рефрактерной височно-долевой эпилепсией ВСР прогрессивноуменьшается с течением времени, чего не происходит при установленном контроле надприступами (в перспективе нескольких лет) (Suorsa E., 2011).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
