Диссертация (1174306), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Список публикаций:9•Журавлёв, Д.В. Взаимосвязь качества сна и вегетативной регуляции у пациентов сфокальной эпилепсией. Материалы XI Всероссийского съезда неврологов и IV КонгрессаНациональной ассоциации по борьбе с инсультом в Санкт-Петербурге / Д.В. Журавлёв,М.А. Лебедева, А.В. Лебедева [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –2019. – Т. 119, № 5-2. – С. 600-601. – DOI: 10.17116/jnevro201911905S.•Каймовский, И.Л. Клиническая значимость нарушений сна у пациентов с эпилепсией(обзор литературы) / И.Л.
Каймовский, Д.В. Журавлёв, А.В. Лебедева // Доктор.Ру. – 2017. – № 8(137). – С. 14–17.•Лебедева, А.В. Возможности коррекции нарушений в когнитивной сфере у пациентов спостинсультной эпилепсией / А.В. Лебедева, Д.В. Журавлев // Фарматека. – 2017. – №9. –С. 28‑33.•Zhuravlev, D.V.
Autonomic Cardiovascular Dysfunction in Patients with Temporal LobeEpilepsy / D.V. Zhuravlev, M.A. Lebedeva, A.V. Lebedeva [et al.] // European Journal of Neurology. –2018. – № 25 (S2). – P. 405 (EPR2055). – DOI: 10.1111/ene.13697.•Zhuravlev, D.V. The Severity of Autonomic Dysfunction is Associated with the Duration ofTemporal Lobe Epilepsy (TLE) / D.V. Zhuravlev, A.V. Lebedeva, M.A. Lebedeva [et al.] // Epilepsia.– 2019. – № 60 (S2). – P.
212 (P457). – DOI: 10.1111/epi.16336.Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 135 страницах печатного текста, включает введение, обзорлитературы, описание материала и методов исследования, описание результатов исследования,выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. С целью иллюстрации вдиссертации приведены 16 таблиц и 31 рисунок. Список литературы содержит 295библиографических источника, из которых 19 отечественных и 276 зарубежных публикаций.10ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫЭпилепсия в настоящее время рассматривается в качестве системного заболевания, неограничивающегося наличием эпилептических приступов, но включающего в себя широкийспектр соматических и психоневрологических коморбидных состояний (Guekht A., 2017, Novy J.,2017). Нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы считается предикторомнеблагоприятного исхода неврологических заболеваний (Wulsin L.R., 2015) и ранним маркеромцелого ряда патологических состояний, таких как метаболический синдром, сердечнососудистые и лёгочные заболевания (Ricci F., 2018, Wulsin L.R., 2015), многие из которых входятв структуру коморбидности при эпилепсии (Keezer M.R., 2016).Вегетативная дисфункция является расстройством вегетативной регуляции, крайнимпроявлением которой служит вегетативная недостаточность, проявляющаяся теми или инымиклиническими симптомами:сердечные аритмии, не связанные с предшествующей органической патологией сердца;ортостатические нарушения различной степени выраженности, в том числеортостатическая гипотензия, синдром постуральной тахикардии и супинальнаягипертензия;вазомоторные расстройства, включающиеся в себя склонность с выраженнымизменениям цвета кожи отдельных участков тела;расстройства потоотделения, в частности снижение судомоторной функции илизначительное её повышение;желудочно-кишечные расстройства: метеоризм, рвота, запор, диарея;расстройства мочеиспускания, относящиеся, в частности, к нейрогенной дисфункциимочевого пузыря;нарушения зрачковой иннервации, проявляющиеся повышенной чувствительностью кяркому свету и трудностями фокусировки взгляда.Наиболее драматичным проявлением вегетативной недостаточности является феноменвнезапной смерти пациентов с эпилепсией (SUDEP, sudden unexpected death in epilepsy patients)(Devinsky O., 2016).Особенностью вегетативных нарушений у пациентов с эпилепсией является тот факт, что онимогут присутствовать как иктально, так и интериктально, имея разные проявления.111.1.
Иктальные и перииктальные вегетативные нарушенияИзменения вегетативной регуляции во время эпилептических приступов известны врачебномусообществу уже не первое столетие (Кожевников А.Я., 1898, Trousseau A., 1867) и могутвстречаться в структуре приступов любого типа. Для иктальных вегетативных проявленийпредлагалось множество терминов: «висцеральная эпилептическая аура» (Trousseau A., 1867),«вагальные атаки» (Gowers W.R., 1907), «диэнцефальная автономная эпилепсия» (Penfield W.,1929), «абдоминальная эпилепсия» (Moore M.T., 1948), «вегетативная эпилепсия» (Belloni G.B.,1961).
В соответствии с современной классификацией эпилептических приступов, принятой в2017 году Международной лигой по борьбе с эпилепсией, эпилептические вегетативные, илиавтономные (autonomic seizures), приступы считаются отдельным типом фокальных приступов(Fisher R.S., 2017). Они начинаются с любых нарушений вегетативной регуляции иливегетативные симптомы преобладают в клинической картине припадка и имеют наибольшуюклиническую значимость.
При отсутствии иных проявлений можно говорить о «чистовегетативных приступах» (Ferrie C.D., 2007).Иктальные вегетативные симптомы включают в себя: аритмии и изменения давления,нарушения дыхания (в том числе кашель, ларингоспазм и даже отёк лёгких), тошноту и рвоту,чувство голода, лихорадку, необычные ощущения от внутренних органов (например,дискомфорт в области эпигастрия или боль в грудной клетке), изменения окраски кожи,судомоторные и пилоэректорные реакции, слюно- и слёзотечение, изменения размера зрачков(мидриаз, миоз и гиппус), недержание мочи и кала, эрекцию и оргазм (Baumgartner C., 2001,Ferrie C.D., 2007, Freeman R., 1995, Moseley B., 2013, Parikh S., 2013).
Имеются описанияиктального потоотделения на ипсилатеральной очагу половине лица (Franco A.C., 2017) ипилоэрекции как ведущего иктального симптома (Rocamora R., 2014), последняя чащевстречается в структуре аутоиммунной эпилепсии (Baysal-Kirac L., 2016), в частности – прилимбическом энцефалите. Но в большинстве случаев, иктальные вегетативные симптомыобладают слабой латерализационной или локализационной значимостью (Fogarasi A., 2006).Встречаются описания случаев «автономного» эпилептического статуса, т.е. клиническипроявляющегося исключительно или преимущественно вегетативной симптоматикой, причёмкак у детей, так и у взрослых, при различных формах эпилепсии (Espinosa-Jovel C., 2016,Ferrie C.D., 2007, Panayiotopoulos C.P., 2004, Specchio N., 2010).Вегетативные проявления часто имеют место и в структуре приступов, не относящихся кавтономным.
Наиболее изученными являются нарушения сердечной деятельности в иктальныйпериод. Первые описания нарушений ритма сердца в подобных случаях опубликованы ещё в 50‑х12годах прошлого века (Phizackerley P.J.R., 1954), а в последующие годы их число неуклонновозрастало. Наиболее распространёнными изменениями сердечного ритма, связанныминепосредственно с эпилептическими приступами, являются иктальная тахикардия и иктальнаябрадикардия,сопровождающиесяразличнымиизменениямиартериальногодавления(Рублева Ю.В., 2018, Devinsky O., 2004, Freeman R., 2006).
Частота встречаемости иктальнойтахикардии, по данным различных авторов, доходит до 80-90% (Rugg-Gunn F.J., 2004,Zijlmans M., 2002). Иктальная же брадикардия встречается значительно реже - до 36,8%, аасистолия – до 16% пациентов (Rugg-Gunn F.J., 2004). У пациентов с иктальной асистолией онаприсутствует в 30-40% приступов, т.е. для её выявления может потребоваться инструментальнозарегистрировать больше, чем 2 приступа, что затрудняет достоверное исключение иктальнойасистолии у пациентов с эпилепсией (Hampel K.G., 2017).Как правило, иктальные аритмии являются синусовыми (Rocamora R., 2003, Schernthaner C.,1999, Schuele S.U., 2007, Surges R., 2010).
Тем не менее, иктальная тахикардия можетсопровождаться экстрасистолией или фибрилляцией предсердий, а иктальная брадикардиязачастую переходит в асистолию и приводит к синкопе, что носит название «синдром иктальнойбрадикардии» (Britton J.W., 2006, Kang D.Y., 2012, Lende M. van der, 2016, Nei M., 2000,Sevcencu C., 2010, Surges R., 2010). Брадиаритмии и нестабильную желудочковую тахикардиюиногда относят к так называемым аритмиям потенциально высокого риска (Park K.J., 2017).
Вряде случаев иктальная асистолия, брадикардия или даже фибрилляция предсердий являютсяпервым клинически значимым симптомом фокальной эпилепсии, что затрудняет своевременноеустановление верного диагноза (Basili L.M., 2019, Giovannini G., 2014).Как тахикардия, так и брадикардия могут возникать в течение одной минуты до начала (всреднем, за 8-19 сек), непосредственно во время или в течение первых 30 секунд послеэпилептического приступа (Blumhardt L.D., 1986, Rocamora R., 2003, Schernthaner C., 1999,Sevcencu C., 2010). Обычно нарушения сердечного ритма регрессируют к концу припадка(Blumhardt L.D., 1986, Rugg-Gunn F.J., 2004), однако в ряде случаев тахикардия можетпродолжаться дольше 1 минуты после его окончания (Mayer H., 2004). В литературе встречаютсяописания случаев длительной (до нескольких часов) фибрилляции предсердий, возникающейпослегенерализованныхтонико-клоническихприступовупациентовбеззначимойсопутствующей кардиальной патологии (Herskovitz M., 2012).В некоторых случаях удаётся выявить нарушения предсердно-желудочковой проводимости(Lende M.
van der, 2016, Schuele S.U., 2007). Изменения амплитудных параметров ЭКГ замеченытолько при иктальной тахикардии: они относятся либо к отклонению от изолинии (депрессии илиэлевации) сегмента ST, либо к инверсии зубца Т, что может свидетельствовать о сопутствующей13ишемии миокарда, причём чаще – до 42% – вышеописанные изменения наблюдаются упациентов с фармакорезистентной эпилепсией (Nei M., 2012, Zijlmans M., 2002).По данным одного из мета-анализов (Lende M. van der, 2016), иктальные асистолия,брадикардия и атривентрикулярная блокада описаны исключительно при фокальной формеэпилепсии, в 90% случаев – при височно-долевой, в основном во время сложных парциальныхприступов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
