Диссертация (1174306), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Представленные наблюдения заставляют рассматривать болеесложные модели патогенеза кардиоваскулярной дизавтономии при эпилепсии.Основными структурами лимбической системы являются миндалевидное ядро (амигдала),гиппокамп и поясная извилина (анатомически относится к лобной доле). Cтимуляциябазолатеральных отделов миндалевидного ядра вызывает повышение артериального давления иснижение частоты сердечных сокращений (Goodman J.H., 1990), а стимуляция ростральныхотделов миндалевидного ядра приводит к вазодилатации и различным изменениям сердечногоритма (Gelsema A.J., 1993).В настоящее время наибольшее внимание сосредоточено на исследовании гиппокампа.Патологическая активность, регистрируемая с помощью стереотаксической ЭЭГ в переднихотделах гиппокампа и амигдале, сопровождается снижением парасимпатической модуляции34сердечного ритма, чего не наблюдается при наличии данной активности в островковой доле(Chouchou F., 2017).
Задокументирован эпизод иктальной асистолии, возникшей во времястереотаксической стимуляции левого гиппокампа с последующими разрядами эпилептическойактивности, вовлёкшей сам гиппокамп, миндалевидное ядро и задние отделы задней длиннойизвилины островковой коры левого полушария (Catenoix H., 2013). Обращает на себя вниманиятот факт, что у того же пациента спонтанные разряды, вовлекавшие островковую кору, но незатрагивавшие гиппокамп и миндалевидное ядро, не сопровождались брадикардией илиасистолией, что позволило авторам публикации сделать вывод об обязательном вовлечении впатологический процесс гиппокампа при нарушениях сердечного ритма.
В литературевстречаются указания на участие склероза гиппокампа в развитии парасимпатическойдисфункции (Koseoglu E., 2009). Данные патанатомической морфометрии свидетельствуют обасимметрии парагиппокампальных извилин, наблюдаемой чаще в случаях SUDEP (Somani A.,2019).При стимуляции поясной извилины наблюдается снижение частоты сердечных сокращений иартериального давления (Leung H., 2007).
При стимуляции поля 25 по Бродману (часть пояснойизвилины под коленом мозолистого тела) может наблюдаться снижение систолическогоартериального давления, предположительно, вследствие уменьшения сердечного выброса(Lacuey N., 2018). Представленные данные указывают на определённую роль поясной извилины(в частности переднего её отдела) в снижении симпатической активности.Практически не освещённым в литературе остаётся вопрос участия лобной доли в процессахавтономной регуляции при эпилепсии.
На животных моделях описано снижение частотысердечных сокращений и артериального давления при стимуляции префронтальной коры (SévozCouche C., 2006). Карлов с соавторами (2013), напротив, предложил концепцию участия лобнойдоли, в частности – моторной коры, в симпатическом обеспечении надсегментаных центроввегетативной регуляции, что подтверждается большей амплитудой А2-волны симпатическогокожного вызванного потенциала, которую исследователи ассоциирует с чисто симпатическойреакцией на стимул, у пациентов с лобной эпилепсией по сравнению с больными височнодолевой эпилепсией (Карлов В.А., 2013).Наконец, таламус, участие которого в процессе эпилептогенеза и генерализацииэпилептиформной активности в настоящее время не вызывает сомнения (Guye M., 2006), такжеможет влиять на вегетативную регуляцию, о чём свидетельствуют описания изменения частотысердечных сокращений и артериального давления при стимуляции таламуса как животных(Mameli O., 2006), так и людей (Thornton J.M., 2002).
Данные фМРТ указывают на обеднениефункциональных связей правого таламуса с мостом, средним мозгом и передними отделамипоясных извилин, а также межталамических связей у пациентов с большим риском SUDEP, т.е.35имеющих более тяжёлое течение эпилепсии (Tang Y., 2014). Не исключается также и рольгипоталамуса, как посредника таламического влияния на кардиоваскулярную регуляцию(Blumenfeld H., 2004).1.6.3. Тканевые и клеточные механизмы кардиальных изменений при эпилепсииС нарушением вегетативной регуляции сердца связывают не только тахи- или брадикардию,но и изменения электрофизиологических свойств миокарда (Lamberts R.J., 2015, Rejdak K., 2011).Патофизиологические механизмы на тканевом и клеточном уровне, которые могли бы детальнообъяснить взаимосвязь вегетативной дисфункции и изменений со стороны сердечно-сосудистойсистемы, остаются предметом тщательного изучения.Результаты123однофотоннойI‑метайодбензилгуанидиномэмиссионной(123I-MIBG)компьютернойпоказалитомографиинарушениемиокардаспостганглионарнойсимпатической иннервации сердечной мышцы у пациентов с длительно текущей височнодолевой эпилепсией (Druschky A., 2001).
После оперативного лечения пациентов с даннойформой заболевания исходно сниженное поглощение миокардом123I-MIBG оставалосьнеизменным в подгруппе пациентов, избавившихся от приступов, и усугублялось в случаесохранения приступов (Hilz M.J., 2003).Полученные данные интерпретируются исследователями по-разному. С одной точки зрения,снижение поглощения миокардом123I-MIBG можно объяснить постоянной чрезмернойсимпатической стимуляцией сердечной мышцы и, как следствие, преобладанием всинаптической щели катехоламинов либо повышенным высвобождением 123I-MIBG при низкомего аккумулировании в синапсах (Hilz M.J., 2003). Согласно мнению других авторов, имеет местосимпатическая денервация сердца, которая, наоборот, приводит к повышенной чувствительностиадренорецепторов миокарда, что объясняет чрезмерную реактивность сердца в ответ насимпатические стимулы во время эпилептических приступов (Massey C.A., 2014).
Кроме того,симпатическая денервация может объяснять также иктальную асистолию (Kerling F., 2009).Исследования на животных моделях показали, что эпилептогенез влияет на экспрессиюионных каналов в сердце, вероятно, вследствие изменения вегетативной регуляции и повышениясимпатического тонуса, т.е.
предполагается возможность развития приобретённой каналопатиимиокарда у пациентов с эпилепсией (Li M.C.H., 2019). Объясняется данная гипотеза тем, чтоадренергические агонисты способны активировать некоторые факторы транскрипции итрансляции белков йонных каналов (Li M.C.H., 2019).361.6.4. Патогенез некардиальных вегетативных нарушенийЗначительно меньше известно о патогенезе дисфункции в других сферах вегетативногообеспечения. Нарушения дыхания, включая брадипноэ, апноэ, гипервентиляцию и диспноэ,описаны при различной локализации и латерализации эпилептогенного очага, что не позволяетсделать вывод о конкретных структурах, ответственных за возникновение данных симптомов(Fogarasi A., 2006). Одна из предполагаемых структур, «ответственных» за респираторныенарушения – миндалина, стимуляция которой, помимо изменений сердечного ритма, такжеприводит к апноэ и снижению сатурации крови кислородом (Dlouhy B.J., 2015).Апноэ представляет особый интерес для исследователей как предполагаемое ключевое звеновнезапной смерти пациентов с эпилепсией (SUDEP).
По-видимому, иктальное и постиктальноеапноэ имеют различные патофизиологические механизмы (Vilella L., 2019). Иктальноецентральное апноэ считается проявлением эпилептической активности на уровне коры головногомозга (Vilella L., 2019). Описана связь между апноэ и распространением эпилептическойактивности на противоположное полушарие, что позволяет судить о вторично-генерализованныхприступах1, в частности берущих начало в височной доле, как о факторе риска развитиядыхательных расстройств (Seyal M., 2009).
Постиктальное центральное апноэ связывают спостприступной стволовой дисфункцией, электрофизиологическим проявлением которойявляется феномен постиктальной генерализованной ЭЭГ супрессии (PGES) (Vilella L., 2019).На данный момент не удалось получить достоверной информации о взаимосвязи такихотдельных симптомов как тошнота, рвота, отрыжка, икота, покраснение, слюнотечение, сужениезрачка с какой-либо конкретной локализацией эпилептического очага. Несмотря на то что всумме эти вегетативные феномены чаще наблюдаются при вовлечении в эпилептическуюактивностьвисочнойдоли,большинствоизнихтакжеможетвозникнутьприэкстратемпоральном расположении очага и вне зависимости от его латерализации.Единственным симптомом, специфичным для височных приступов, считается эпигастральнаяаура (Fogarasi A., 2006).1Билатеральные тонико-клонические приступы с фокальным дебютом, в соответствии с классификацией ILAE 2017года (Авакян Г.Н., 2017).371.6.5.
Центральная вегетативная нейрональная сетьНаблюдающаяся разрозненность, а местами и противоречивость имеющихся данных,заставляет задуматься о преимущественном значении в развитии вегетативной дисфункции нестолько поражения отдельных нейрональных структур, сколько их связей между собой, чтоподтверждается отдельными клиническими наблюдениями (Catenoix H., 2013). В настоящеевремя представления о центральной вегетативной нервной системе не ограничиваются лишьструктурами лимбической системы и островковой доли, но включают в себя понятие автономной(вегетативной) нейрональной сети (Valenza G., 2017) или, в более широком понимании,гомеостатической нейрональной сети (Edlow B.L., 2015), которые объединяют островковуюдолю,гиппокамп,миндалевидноетело, энторинальнуюобласть,пояснуюизвилину,префронтальную кору, верхние височные извилины, латеральную затылочную кору, предклинье,таламус, скорлупу и паллидум, а также стволовые центры вегетативной регуляции.Имеются свидетельства, что нарушения связей между областями мозга, относящимися квегетативной нейрональной сети, могут играть роль в развитии кардиальной патологии(Templin C., 2019).
Эпилептогенез в настоящее время рассматривается как динамический,прогрессирующий процесс изменения мозговой ткани (Pitkanen A., 2015, Caciagli L., 2017),характеризующийся определёнными особенностями коннектома головного мозга (DeSalvo M.N.,2014, Engel J.J., 2013, Deleo F., 2018, Gleichgerrcht E., 2015, Pedersen M., 2017). Следовательно,можно предположить обусловленность вегетативной дисфункции при эпилепсии характернымиизменениями связей между различными областями головного мозга, как вовлечёнными в процессэпилептогенеза, так и участвующими в автономной регуляции организма.38ГЛАВА 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
