Диссертация (1174306), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Только 14 пациентов (21,5%) неимели приступов в течение последнего года.Клинически значимой очаговой неврологической симптоматики у пациентов выявлено небыло.Рисунок 10. Схемы противоэпилептической медикаментозной терапии у всех пациентов(n=65).9,2%15,4%Без ПЭП (n=10)24,6%Монотерапия (n=33)Дуотерапия (n=16)Политерапия (n=6)50,8%553.2. Клинические проявления вегетативной недостаточности у пациентовэпилепсиейПервоочередным этапом анализа полученных данных стала оценка распространённостиклинических признаков вегетативных нарушений среди больных эпилепсией. В качествеобъективных проявлений вегетативной недостаточности были выбраны:ортостатическая гипотензия (включая отсроченную),инициальная ортостатическая гипотензия,постуральная тахикардия,зарегистрированная во время обследования экстрасистолия (здесь были учтены также3 пациента с выраженной экстрасистолией, исключённые из дальнейшего анализа).Диагностика ортостатической гипотензии и постуральной тахикардии соответствоваламеждународно принятым на момент исследования критериям (Freeman R., 2011).

В соответствиис указанными критериями, в большинстве случаев под ортостатической гипотензией понимаетсяустойчивое снижение САД не менее чем на 20 мм рт.ст. или ДАД не менее чем на 10 мм рт.ст.,возникающее в течение первых 3 минут ортостатического положения (или позднее длядиагностики отсроченной формы). Инициальная ортостатическая гипотензия характеризуетсякратковременным снижение САД не менее чем на 40 мм рт.ст.

или ДАД не менее чем на 20 ммрт.ст. в течение первых 15 секунд ортостатической пробы. Постуральная тахикардиядиагностировалась в случае стойкого повышения ЧСС не менее чем на 30 уд/мин (40 уд/мин дляпациентов младше 21 года) за всё время ортостатического положения.Статистически значимых различий частоты встречаемости данных феноменов между группойвсех больных эпилепсией и группой здоровых лиц выявлено не было (Рисунок 11). Сравнение сконтрольной группой пациентов с фокальной и с генерализованной формами эпилепсии поотдельности также не выявило различий.Выявление субъективных симптомов вегетативной недостаточности заключалось в сбореанамнестических данных и жалоб участников исследования, заполнении опросника на выявлениевегетативных изменений по А.М. Вейну и заполнении комбинированной шкалы вегетативныхсимптомов-31 (COMPASS-31)2, что позволило оценить следующие домены вегетативнойрегуляции:2наличие синкопальных состояний;непереносимость ортостатической нагрузки;На момент исследования шкала не была валидизирована в Российской Федерации.56вазомоторные нарушения (неадекватные изменения цвета кожи);секреторные нарушения (снижение или чрезмерное повышение потоотделения запоследние 5 лет, чрезмерная сухость глаз или во рту);расстройства желудочно-кишечного тракта;нарушения мочеиспускания, не связанные со структурной или инфекционнойпатологией тазовых органов;косвенные признаки нарушения пупилломоторной функции (трудности адаптации кяркому освещению, нарушения фокусировки взгляда).При оценке частоты встречаемости превышающих норму значений по опроснику А.М.

Вейна,частоты предъявления жалоб без учёта субъективной выраженности нарушений (Рисунок 12), атакже при подсчёте суммарного балла COMPASS-31, учитывающего выраженность и характерпредъявляемых нарушений, не выявлено значимой разницы между группами сравнения. Упациентов с фокальной эпилепсией жалобы на нарушения мочеиспускания встречались чаще,чем в группе здоровых испытуемых (n = 9 vs 1, χ2=5,131, p=0,024), однако число пациентов суказанными жалобами недостаточно для формулирования однозначного вывода.Рисунок 11. Распространённость проявлений вегетативной недостаточности у здоровых лиц(n=30) и пациентов с эпилепсией (n=65 и n=68 для экстрасистолии), p>0,05 для всех симптомов.Контроль18%Эпилепсия15,4%16%13,3%14%14,7%13,3%10,8%10,0%12%10%8%6%3,1%4%2%0%0,0%Ортостатическаягипотензия (ОГ)Инициальная ОГПостуральнаятахикардияЭкстрасистолия57Рисунок 12.

Частота предъявления жалоб на вегетативные нарушения здоровымииспытуемыми (n=30) и больными эпилепсией (n=65).ЭпилепсияСинкопальные состояния0,0%Контроль6,2%56,9%56,7%Ортостатическая непереносимость50,8%Вазомоторные нарушенияСекреторные нарушения63,3%55,4%36,7%61,5%60,0%Нарушения функций ЖКТНарушения мочеиспускания3,3%15,4% p=0,024 (Хи-квадрат)Нарушения зрачковых функций36,7%0%10%20%30%40%46,2%50%60%70%Таким образом, согласно данным нашего исследования, объективные и субъективныесимптомы вегетативной недостаточности у пациентов с эпилепсией наблюдаются с частотой,близкой к таковой у здоровой популяции. Исключение могут составлять умеренные нарушениямочеиспускания, что требует подтверждения на большей выборке пациентов.3.3. Автономная регуляция сердечно-сосудистой системы у пациентов с эпилепсией3.3.1.

Уровень вегетативной активности у пациентов с эпилепсиейНарушения вегетативной регуляции могут и не иметь клинических проявлений, в таком случаеуместнее говорить о вегетативной дисфункции, диагностика которой требует проведенияинструментальных методов обследования. Мы использовали анализ вариабельности сердечного58ритма и артериального давления в покое и при проведении кардиоваскулярных тестов (см.параграф 2.3.

«Методы исследования»).Базовые параметры сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД), частота дыхания, а такжепараметры усреднённого сердечного комплекса (I отведение ЭКГ) значимо не различалисьмежду группами сравнения (p>0,05 для всех параметров).У пациентов с эпилепсией наблюдалось статистически значимое (Таблица 3):снижение общей вегетативной регуляции в клино- и ортостатическом положении(TP‑RRI, SDNN, CV);снижение парасимпатической регуляции в клино- и ортостатическом положении(HF‑RRI, RMSSD);снижение парасимпатической регуляции при проведении кардиоваскулярных проб(E:I, LF-RRI(метрономное дыхание), 30:15);снижение симпатической регуляции в покое в клино- и ортостатическом положении(LF-RRI, LF-BPsys);снижение чувствительности артериального барорефлекса.Таблица 3.

Параметры вегетативной регуляции у пациентов с эпилепсией (все формы).СостояниеПараметрЗдоровыйПациентыс Уровеньконтроль (n=30)различнымистатистическойформамизначимостиэпилепсии(n=65)Покой лёжаЧСС, уд/мин65,9 [62,5; 72,1]70,4 [63,2; 79,1]p=0,11СрАД, mmHg89 [80,5; 92,4]90 [85,5; 96,7]p=0,066ЧД, мин-114 [10,4; 16]15 [12; 17,5]p=0,218SDNN, мсек51,1 [40,6; 60]37,1 [27,1; 50,4]p=0,001CV, %5,7 [4,54; 7,19]4,41 [3,3; 5,69]p=0,001RMSSD, мсек27 [18,4; 49]19,5 [11,7; 32,2]p=0,02TP-RRI, мсек22289 [1477; 3658]1248 [629; 2327]p<0,001LF-RRI, мсек2775 [371; 1338]337 [194; 647]p<0,001HF-RRI, мсек2688 [468; 1484]405 [119; 911]p=0,002LF/HF0,99 [0,6; 1,67]0,99 [0,58; 1,54]p=0,939LF-BPsys,8,05 [5,5; 19,2]5,1 [2,5; 8,55]p=0,004mmHg259Таблица 3. Параметры вегетативной регуляции у пациентов с эпилепсией (продолжение).СостояниеПараметрЗдоровыйПациентыс Уровеньконтроль (n=30)различнымистатистическойформамизначимостиэпилепсии(n=65)Покой лёжаБРС, мсек/mmHg 18,8 [10,8; 24,2]11,4 [7,5; 19,15]p=0,012ИВР11,3 [6,3; 23,2]19,6 [10; 39,6]p=0,029ПАПР3,43 [2,75; 5,45]5,41 [3,58; 8,61]p=0,004ВПР4,37 [2,8; 6,16]5,34 [3,69; 8,71]p=0,054ИН68,5 [34,3; 140,7]113 [61; 289]p=0,012Ti, сек1,8 [1,54; 2,36]1,6 [1,39; 1,89]p=0,009Ti/(Ti+Te)0,43 [0,41; 0,45]0,41 [0,37; 0,44]p=0,017МетрономноеTi, сек4,72 [4,59; 4,91]4,52 [4,14; 4,71]p<0,001дыханиеTi/(Ti+Te)0,48 [0,46; 0,5]0,47 [0,44; 0,48]p=0,008E:I1,52 [1,43; 1,63]1,43 [1,28; 1,59]p=0,043LF-RRI, мсек29177 [4953; 13781] 5474 [2043; 9767] p=0,025БРС, мсек/mmHg 22,4 [16; 29,9]18,5 [13,4; 26,1]p=0,21530:151,52 [1,34; 1,68]1,34 [1,19; 1,43]p<0,001БРС мсек/mmHg9,4 [6,2; 15,6]6,55 [4,6; 9,78]p=0,009Ортостатическое SDNN, мсек47,9 [37,9; 52,6]33 [25,4; 46,6]p<0,001положениеCV, %6,25 [5,38; 7,78]4,9 [3,71; 6,11]p<0,001RMSSD, мсек15,8 [13; 23,1]11,8 [8,2; 16,1]p<0,001TP-RRI, мсек22502 [1578; 3722]1341 [814; 2335]p<0,001LF-RRI, мсек21418 [596; 2216]428 [255; 817]p<0,001HF-RRI, мсек2292 [158; 711]137 [62; 309]p=0,001LF-BPsys,18,2 [12,1; 34,3]13,2 [6,9; 20,2]p=0,035LF/HF4,58 [1,8; 6,48]3,22 [1,93; 5,6]p=0,443БРС мсек/mmHg7,8 [6,45; 11,5]6,7 [4,6; 9,5]p=0,031ИВР14,1 [10; 17,6]28,7 [14,7; 45,7]p<0,001ПАПР5,03 [4,06; 5,97]7,39 [5,49; 10,19]p<0,001ВПР5,2 [4,02; 6,36]7,55 [5,45; 10,64]p<0,001ИН90,6 [61,7; 137,5]207 [115; 353]p<0,001ОртопробаmmHg2603.3.2 Связь уровней тревоги, депрессии и качества сна с параметрами вегетативнойрегуляции у пациентов с эпилепсиейАнализ заполняемых пациентами опросников и шкал (см.

параграф 2.3. «Методыисследования») выявил повышенные по сравнению со здоровыми испытуемыми уровнидепрессии (p=0,001), личностной (p=0,021) и ситуативной тревоги (p=0,005), что могло повлиятьна состояние вегетативной нервной системы больных эпилепсией (Таблица 4). С цельюисключения значимого влияния указанных факторов на результаты оценки вегетативнойрегуляции, мы провели сравнение следующих подгрупп пациентов:без депрессии (BDI < 10, n=32) и с наличием депрессии (BDI ≥ 10, n=33);с низким и умеренным уровнем личностной тревожности (STAIp < 45, n=35) и свысоким уровнем личностной тревожности (STAIp ≥ 45, n=30);с низким и умеренным уровнем ситуативной тревоги (STAIs < 45, n=40) и с высокимуровнем ситуативной тревоги (STAIs ≥ 45, n=25).Подгруппы в каждой из трёх пар значимо не различались между собой по параметрамвегетативной регуляции (p>0,05 для всех сравнений).

Не удалось выявить статистическизначимую корреляцию между параметрами дыхания (в частности, длительностью вдоха) иуровнем тревоги.Талица 4. Результаты психометрического тестирования пациентов с эпилепсией.ШкалыЗдоровый контрольПациенты сУровень(n=30)различными формами статистическойэпилепсии (n=65)значимостиBDI4,5 [2; 8]10 [4,5; 18,5]p=0,001STAIp29 [24; 46]43 [27; 52]p=0,021STAIs28,5 [22,3; 41,3]43 [28; 48]p=0,005Из иных сопутствующих факторов риска вегетативной дисфункции отдельного вниманиязаслуживают нарушения сна (Tobaldini E., 2013). Частота встречаемости нарушений сна средипациентов с эпилепсией не превышала таковую у группы контроля (p=0,201).

Тем не менее, мыпровели сравнительный анализ подгрупп пациентов с неудовлетворительным (PSQI ≥ 6, n=33) ис удовлетворительным (PSQI < 6, n=32) качеством сна, показавший, что неудовлетворительноекачество сна ассоциировано с тенденцией к смещению вегетативного баланса (LF/HF) в сторону61симпатикотонии (1,17 [0,71; 2,38] vs 0,8 [0,55; 1,32], p=0,082). При этом вегетативный баланс лицс эпилепсией и здоровых испытуемых статистически значимо не различался.3.3.3. Связь частоты приступов и длительности заболевания с уровнем вегетативнойактивности у пациентов с эпилепсиейОсновными клиническими характеристиками тяжести течения эпилепсии считаются частотаприступов и длительность заболевания. Пациенты, испытывавшие более 1 приступа в месяц(тяжёлое течение эпилепсии по классификации (Lühdorf K., 1986)), имели более низкиепоказатели общей вегетативной регуляции в покое (TP-RRI, p=0,032; CV, p=0,038) по сравнениюс пациентами с умеренным и лёгким течением заболевания (≤ 1 приступа в месяц поклассификации (Lühdorf K., 1986)).

Характеристики

Список файлов диссертации