Диссертация (1174306), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Парасимпатическая модуляция сердечного ритма у пациентов с изменениямиструктур лимбической системы при отсутствии и наличии фармакорезистентности.83Рисунок 21. Преобладающие барорефлекторные влияния на RR-интервалы у пациентов сизменениямиструктурлимбическойсистемыприотсутствиииналичиифармакорезистентности.Таким образом, в соответствии с нашими наблюдениями, фармакорезистентность чаще имеетместо при фокальной эпилепсии, особенно у пациентов с поражением структур лимбическойсистемы, и ассоциирована со снижением преимущественно парасимпатических влияний насердечный ритм в покое, что приводит к смещению вегетативного баланса в сторонусимпатикотонии, не влияя значимо на реакцию ВНС при выполнении кардиоваскулярных тестов.84ЗАКЛЮЧЕНИЕЭпилепсия как нозологическая единица включает в себя спектр состояний, имеющихнекоторые общие клинические и нейрофизиологические проявления, но существенноразличающихся по целому ряду признаков, например, таких как тяжесть течения и прогноз,сопутствующие расстройства и, в конечном итоге, качество жизни (Devinsky O., 2018).
Внастоящее время сфера изучения патофизиологической сущности эпилепсии не ограничиваетсягенезом эпилептических приступов и методами установления контроля над ними, но охватываетмножество иных процессов, сопутствующих классическим проявлениям эпилепсии. Даннаяболезнь рассматривается как системная патология (Novy J., 2017), а результат ведения пациентовоценивается в контексте биопсихосоциальной модели, учитывающей не только частотуприступов, но и общее самочувствие человека в социуме.
Состояние вегетативной нервнойсистемы, отражая благополучие организма в целом, обладает весомым прогностическимпотенциалом (Wulsin L.R., 2015), а вегетативные нарушения являются одной из гранейэпилепсии, неразрывно связанные со множеством её патогенетических аспектов и иныхклинических проявлений: от коморбидных хронических соматических и психоневрологическихрасстройств до внезапных жизнеугрожающих состояний и срыва восстановления сердечнососудистой и дыхательной деятельности после эпилептического приступа (Devinsky O., 2016,Lotufo P.A., 2012).С 2017 по 2019 годы мы исследовали состояние вегетативной нервной системы у 114пациентов с различными формами и течением эпилепсии, а также у 32 здоровых испытуемых.
Всвязи со строгими условиями проведения исследования в итоговый анализ были включены 45пациентов с фокальной эпилепсией, 20 пациентов с генерализованной эпилепсией и 30 здоровыхиспытуемых. Выборка пациентов по основным клинических характеристикам соответствовалаобщемировым данным (Devinsky O., 2018). Так, у пациентов встречались все основные типыприступов: фокальные с нарушением сознания и без такового, генерализованные моторные инемоторные приступы, у большинства пациентов (85-90%) имели место билатеральные тоникоклонические приступы с фокальным началом или генерализованные тонико-клоническиеприступы.
Среди пациентов с фокальными приступами более чем половина опрошенныхпредъявляли ощущение ауры перед началом приступа, причём наиболее часто (40%) её можнобылоотнестиктакназываемойпсихическойауре,чтосоответствуетбольшейраспространённости височно-долевой эпилепсии. Примерно у трети пациентов с фокальнойэпилепсией (28,9%) была диагностирована МР-негативная форма заболевания, что такжесоответствует современным клиническим данным.
Одной из самых частых специфических для85эпилепсии структурных патологий, выявленных с помощью МРТ, ожидаемо оказался склерозгиппокампа (26,7%). В выборке были представлены пациенты с длительностью течениязаболевания от 8 месяцев до 39 лет и с частотой приступов от менее одного в год до ежедневных.Пациенты придерживались моно-, дуо- и политерапии, а 15% на момент исследования неполучали ПЭП. Аналогично данным мировой литературы (Devinsky O., 2018, Kwan P., 2011),более чем у трети пациентов из нашей выборки (36,9%) присутствовала фармакорезистентность.Множество публикаций, в том числе в последние годы, посвящено иктальным вегетативнымнарушениям, как наиболее опасным в контексте остановки дыхания и асистолии (Рублёва Ю.В.,2018, Терян Р.А., 2018, Lende M. van der, 2016, Vilella L., 2019).
В рамках нашей работы основноевнимание было сосредоточено на интериктальных вегетативных отклонениях, оцениваемых спомощью анализа вариабельности сердечного ритма и вариабельности артериального давления,расчёта чувствительности артериального барорефлекса, а также с помощью проведениякардиоваскулярных проб.В ходе анализа литературы не удалось найти полноценных исследований, посвящённыхклиническим проявлениям вегетативной недостаточности в межприступный период приэпилепсии, что, вероятно, связано с ощутимо меньшей их выраженностью и встречаемостью вклинической практике, по сравнению, например, с нейродегенеративными заболеваниями (вчастности, синуклеинопатиями) (Kaufmann H., 2013).
Действительно, большинство известныхсимптомов нарушения вегетативного обеспечения, таких как ортостатическая гипотензия, упациентов с эпилепсией в нашем исследовании встречались с той же частотой, что и в выборкездоровых испытуемых. Однако, по нашим данным, у пациентов с фокальной эпилепсией могутчаще чем в здоровой популяции встречаться признаки нейрогенной дисфункции мочевогопузыря (у 20% больных), что требует дополнительных исследований и подтверждения набольшей выборке пациентов.
Стоит заметить, что регуляция функции тазовых органов являетсявесьма чувствительной к изменениям в работе ВНС, она может быть первым клиническимпризнаком ряда заболеваний, характеризующихся вегетативной недостаточностью, например,мультисистемной атрофии (Sakakibara R., 2019). Кроме того, в литературе описана большаявстречаемость потенциально опасных электрофизиологических изменений миокарда упациентов с продолжающимися эпилептическими приступами (Lamberts R.J., 2015, Rejdak K.,2011), что также может быть проявлением нарушения вегетативного обеспечения сердечнойдеятельности (Li M.C.H., 2019).Снижение вегетативной активности, в частности, вариабельности сердечного ритма, упациентов с различными формами эпилепсии было подтверждено результатами мета-анализа(Lotufo P.A., 2012).
Эпилепсия часто сопровождается соматическими и психоневрологическимикоморбидными расстройствами (Guekht A., 2017), а состояние ВНС чувствительно к самым86различным патологическим состояниям организма. Отсюда возникает вопрос обусловленностивегетативной дисфункции при эпилепсии процессом эпилептогенеза, т.е. патофизиологиейсамого заболевания, или сопутствующими ему заболеваниями.
В нашем исследованиисоматическая патология исключалась критериями включения. Несмотря на то что пациенты сэпилепсией имели более высокий уровень тревоги и депрессии, результаты сравнительногоанализа подгрупп пациентов не выявили статистически значимого влияния данных факторов.Кроме того, были учтены влияния нарушений сна на вегетативные показатеоли участниковисследования. Низкое качество сна оказалось взаимосвязано со смещением вегетативногобаланса в сторону симпатикотонии, что характерно и для общей популяции (Tobaldini E., 2013).Впрочем, в нашей выборке качество сна пациентов было сопоставимо с таковым у здоровыхиспытуемых.
Уровни гормонов надпочечников и гипофиза рутинно не анализировались в даннойработе, но в выборку не включались пациенты с клиническими проявлениями эндокриннойпатологии. Следовательно, с наибольшей вероятностью вегетативная дисфункция при эпилепсииможет считаться проявлением именно основного заболевания.Одним из базовых критериев тяжести эпилепсии служит частота эпилептических приступов.Данные литературы о взаимосвязи частоты приступов и вегетативных нарушениях разнятся:одни исследователи находят такую ассоциацию (Mukherjee S., 2009, Yu Y.L., 2018), другие – нет(Chroni E., 2009, Lotufo P.A., 2012).
Мы не обнаружили значимой корреляции междувегетативными параметрами и частотой тонико-клонических приступов или приступов всехтипов. Тем не менее, пациенты с частотой приступов чаще 1 раза в месяц имели более низкиепоказатели вегетативной активности. Однако, тяжёлое течение заболевания в большинствеслучаевобуславливаетболееинтенсивнуюмедикаментознуютерапию.Пациенты,придерживавшиеся дуо- и политерапии, также демонстрировали низкую вегетативнуюмодуляцию сердечного ритма, что затрудняет уверенную трактовку полученных результатов.Действительно,поданнымлитературы,политерапияассоциированасоснижениемвариабельности сердечного ритма, иктальной асистолией и изменением электрофизиологическихсвойств миокарда (Lende M.
van der, 2016, Rejdak K., 2011, Yildiz G.U., 2011). При этомубедительные доказательства негативного влияния противоэпилептических препаратов (ПЭП) наВНС в настоящее время считаются отсутствующими (Goit R.K., 2016, Lotufo P.A., 2012, StefaniM., 2013). Мы оценили состояние ВНС у пациентов, принимавших различные группы ПЭП.Препараты группы блокаторов натриевых каналов оказались ассоциированы со снижениемпреимущественно симпатической модуляции сердечного ритма, а вальпроевая кислота – вбольшей степени с увеличением артериального давления, учащением сердцебиения иукорочением интервала PQ, что не описывалось ранее в литературе. Пациенты, принимавшиелеветирацетам, имели вегетативные параметры, наиболее близкие к уровням здорового контроля.87Поскольку выбор того или иного ПЭП обусловлен комплексом особенностей клиническойкартины каждого конкретного пациента, вопрос о непосредственном влиянии медикаментознойтерапии на ВНС остаётся открытым.Наличие эпилепсии исследователи традиционно ассоциируют со снижением активностиименно парасимпатического звена ВНС (Lotufo P.A., 2012), уделяя особое вниманиесимпатикотонии как потенциальному патогенетическому фактору развития сопутствующихпатологических состояний (Dütsch M., 2006, Shobha N., 2007, Yildiz G.U., 2011).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
