Диссертация (1174306), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Мы наблюдалитотальное снижение вегетативной активности пациентов с эпилепсией за счёт всех еёкомпонентов, включая чувствительность артериального барорефлекса, как в покое, так и припроведении кардиоваскулярных проб. При этом мы не обнаружили различий вегетативногобаланса между пациентами и группой контроля.
Одной из причин данной картины могло бытьналичие в единой выборке пациентов с различными формами и клиническими (а, следовательно,и патофизиологическими) особенностями заболевания. Сравнение пациентов с фокальной игенерализованной эпилепсией свидетельствовало в пользу данного предположения: пациенты сфокальной эпилепсией отличались более низкой общей и симпатической активностью в покое, вто время как пациенты с генерализованной эпилепсией – большей выраженностью нарушенийреакции ВНС на проведение ортостатической пробы при нормальном уровне вегетативнойрегуляции в покое.Экспериментальные данные на животных моделях показали, что восприимчивость nucleustractus solitarius к нисходящим влияниям высших центров вегетативной регуляции опосредуетсяразными нейромедиаторными системами: ГАМКА-системы ядра ингибируют парасимпатическоевлияние на сердечный ритм и АД в покое, а серотонинергические (5-HT2А) обеспечиваютфасилитациюритмурежающихбарорефлекторныхвлияний(Sévoz-CoucheC.,2006).Следовательно, разный профиль изменений нейромедиаторных систем при различных формахэпилепсии теоретически может отражаться в тех или иных особенностях состояния ВНСпациентов, в частности, в снижении вариабельности сердечного ритма в покое или нарушенииего модуляции при проведении нагрузочных тестов.
С другой стороны, к схожим изменениямвегетативной регуляции может приводить применение воздействующих на соответствующиерецепторные системы ПЭП. Например, вальпроевая кислота повышает концентрацию ГАМК вЦНС, что может объяснять более высокие цифры ЧСС и АД у принимавших данные препаратыпациентов в нашем исследовании.Фокальные приступы считаются одним из факторов риска лекарственной резистентности(Devinsky O., 2018), т.е. более тяжёлого течения заболевания. Кроме того, иктальные асистолия,AV-блокада и центральное апноэ наблюдаются только при фокальных приступах (Lende M. vander, 2016, Vilella L., 2019). По нашим данным, пациенты с фокальной эпилепсией имели наиболее88выраженную вегетативную дисфункцию в виде снижения всех параметров как в покое, так и припроведении кардиоваскулярных проб.
Особенно низкие уровни вегетативной активностидемонстрировалипациентыссочетаниемистинныхэпилептическихипсихогенныхнеэпилептических (псевдоэпилептических) приступов (ПНЭП). Более того, индексы Баевского(Баевский Р.М., 1997), в частности, индекс напряжения регуляторных систем, различались междупациентами с фокальной эпилепсией и здоровыми испытуемыми, однако они превышалиизвестные нормальные значения только у пациентов с наличием ПНЭП и у пациентов сфармакорезистентным течением эпилепсии, что говорит о крайней степени напряженияадаптационных механизмов нервной системы при данных патологических состояниях. Не имеяв своей основе истинной эпилептической активности, ПНЭП, тем не менее, по сути являютсяпроявлением психической патологии, подразумевая глубокое нарушения нормальногофункционирования головного мозга.
Таким образом, указанные категории пациентов внаибольшей степени могут быть подвержены риску развития сопутствующих расстройств итребуют проведения исследования вегетативной регуляции.Особенностью фокальных форм эпилепсии является наличие конкретного анатомическогоочага возникновения патологической активности, которая далее может распространяться насвязанные с ним области. Зачастую данный очаг ассоциирован со структурными изменениямисоответствующей области. Та или иная локализация эпилептогенного фокуса можетобуславливать не только клинические проявления эпилептического приступа, но и особенностимежприступного функционирования центральной нервной системы, в том числе – состояниевегетативной системы.
Более того, определённую роль может играть и латерализация очага.По данным предыдущих работ, левое полушарие головного мозга участвует в большейстепени в парасимпатической и барорефлекторной регуляции, в то время как правое полушарие– в симпатической регуляции (Рублёва Ю.В., 2018, Hilz M.J., 2001, Behbahani S., 2016). Естьсведения, позволяющие предположить латерализацию тех и или иных функций не поанатомическому принципу, а по принципу доминантности полушарий (Lacuey N., 2016). В нашемисследовании интериктальные показатели состояния ВНС не различались у пациентов сразличной латерализацией эпилептогенного очага, в том числе с учётом доминантностиполушарий. При наличии двух независимых очагов в разных полушариях у пациентовнаблюдалось увеличение скорости реакции ВНС на кардиоваскулярные тесты без клиническихпризнаков вегетативной недостаточности, а именно – ортостатической гипотензии, что,вероятно, связано с более обширным изменением нейрональных связей в данных случаяхэпилепсии, не сопровождавшихся критическим нарушением работы центральной автономнойнейрональной сети.
Более значимые особенности вегетативной регуляции мы обнаружили прианализе конкретных анатомических областей, вовлечённых в эпилептогенез.89Височно-долевая эпилепсия является самой распространённой среди фокальных формзаболевания. Височная доля считается наиболее тесно связанной с высшим вегетативнымконтролем (после островковой доли, значительно реже являющейся местом локализацииэпилептогенного очага). В большинстве работ, посвящённых оценке ВНС, объектомисследования выступает именно височно-долевая эпилепсия (Dütsch M., 2006, Ronkainen E., 2005,Yildiz G.U., 2011).
Вопреки ожиданиям, мы не выявили различий в состоянии вегетативнойрегуляции между пациентами с височно-долевой и экстратемпоральной локализациейэпилептогенного очага. Впрочем, деление функций нервной системы по долям является весьмагрубым. В частности, конвекситальная поверхность височной доли не связана непосредственнос вегетативной регуляцией, а лимбическую систему – один из основных высших центроввегетативного обеспечения – образуют медиальные структуры не только височной, но и лобнойдолей.Опираясь на данные суждения, мы разделяли пациентов на подгруппы для сравнительногоанализапопринципувовлечениявэпилептогенезанатомическихобразований,характеризующихся теми или иными функциональными свойствами. Наиболее характерныеособенности вегетативной регуляции были выявлены у пациентов со структурнымиизменениями лимбической системы, большая часть которых была представлена склерозомгиппокампа.
Данные предшествующих исследований о вегетативных последствиях поражениягиппокампа разнятся. Согласно одним авторам, разряды в гиппокампе сопровождаютсяснижением парасимпатической и повышением симпатической активности (Chouchou F., 2017), асклероз гиппокампа взаимосвязан с парасимпатической дисфункцией в интериктальном периоде(Koseoglu E., 2009). Другая группа исследователей описала иктальную асистолию, возникавшуютолькопривовлечениивэпилептическуюактивностьлевогогиппокампа,левогоминдалевидного ядра и островка одновременно и не возникавшую при эпилептических разрядах,не вовлекавших гиппокамп (Catenoix H., 2013), т.е.
патологическая активность гиппокампа былаобязательным условием, предположительно, чрезмерного преобладания парасимпатическихвлияний. Среди других структур лимбической системы известна роль поясной извилины, аименно передних её отделов, в снижении артериального давления (Lacuey N., 2018, Leung H.,2007), что можно трактовать в контексте подавления симпатического влияния на сердечнососудистуюсистему.Внашемисследованиимынаблюдалиснижениеактивностипреимущественно симпатической регуляции сердечного ритма и артериального давления упациентов со склерозом гиппокампа и с поражением лимбической системы в целом, чторасходится с данными (Koseoglu E., 2009), но частично подтверждает сведения (Catenoix H., 2013,Lacuey N., 2018).90Парасимпатическая система традиционно ассоциируется с благополучием организма, аосновнойпатологическойнаходкойипризнакомнеблагополучияприисследованиивариабельности сердечного ритма у пациентов с эпилепсией считается преобладаниесимпатического компонента (Dütsch M., 2006, Hilz M.J., 2002, Lotufo P.A., 2012, Shobha N., 2007,Yildiz G.U., 2011).
В рамках избыточной симпатической активности пытались объяснитьпатогенез SUDEP, что не нашло подтверждения по результатам крупных исследований (Ryvlin P.,2013). Наоборот, пациенты, как правило, умирают в результате нарушений сердечного ритма, неявляющихся тахиаритмиями, и нарушений дыхания, прогрессирующих до апноэ (Ryvlin P.,2013). Таким образом, чрезмерное снижение симпатической регуляции или неадекватноенарастание парасимпатических влияний также могут являться жизнеугрожающим состояниемпри эпилепсии, требующим особого внимания со стороны исследователей. В литературе описаныпрямо противоположные изменения вегетативной активности (недостаточная и, наоборот,избыточнаяпарасимпатическаяактивность),предшествующиефатальномуприступу(Jeppesen J., 2014, Lacuey N., 2016), что заставляет задуматься о более чем одном возможномпатогенетическом механизме SUDEP.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
