Диссертация (1174306), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Учитывая описанные случаи развития SUDEP вмежприступный период (Lhatoo S.D., 2016), можно предположить, по аналогии, наличие болеечем одного варианта интериктальной вегетативной дисфункции даже при схожих формахэпилепсии.Одним из вариантов вегетативной дисфункции является барорефлекторная дисфункция,проявляющаясявосприимчивостьбарорецепторнымснижениемчувствительностистволовыхимпульсамцентровартериальногосердечно-сосудистоймодулируетсянисходящимибарорефлекса.регуляциикПосколькувосходящимнадстволовымицентрамивегетативной регуляции (Sévoz-Couche C., 2006), заболевания центральной нервной системы, втом числе эпилепсия, могут влиять на барорефлекторное обеспечение сердечно-сосудистойсистемы.
По нашим данным, снижение чувствительности барорефлекса характерно для всехпациентов с фокальной эпилепсией и значительно в меньшей степени наблюдалось у пациентовс генерализованной эпилепсией, что согласуется с единичными более ранними наблюдениями,где барорефлекторная дисфункция была описана у пациентов с височно-долевой эпилепсией(Dütsch M., 2006).Нерешённымобсервационныхостаётсявопроспрогрессирующегонейровизуализационныхисследованийхарактераэпилепсии.указываютнаДанныевзаимосвязьвыраженности характерных изменений нервной ткани и длительности заболевания, однакоадекватные проспективные исследования пока отсутствуют (Caciagli L., 2017). Исчерпывающиеисследования, посвящённые наличию указанной взаимосвязи при различных формах эпилепсиив литературе найти не удалось.
Проведённый нами анализ указывает на то, что наиболее сильная91взаимосвязь выраженности вегетативной дисфункции и длительности заболевания наблюдаетсяу пациентов с фокальной эпилепсией, у которых имеют место структурные изменениялимбической системы. Учитывая значимую зависимость ряда параметров от возраста пациентов,в набольшей степени с длительностью заболевания коррелировала чувствительностьспонтанного артериального барорефлекса и, соответственно, общая модуляция сердечного ритмав покое (поскольку барорефлекс опосредуется как симпатическим, так и парасимпатическимкомпонентами ВНС). Схожая корреляция наблюдалась при анализе подгруппы пациентов сразличными структурными изменениями, но объединённых по принципу наличия вегетативныхэпилептических приступов, что является прямым клиническим указанием на вовлечение впатологический процесс вегетативных структур (или, корректнее, вегетативных нейрональныхсетей).Продолжающиеся более 15 лет приступы считаются одним из факторов риска SUDEP(Devinsky O., 2016).
Предыдущие исследования описывали снижение парасимпатическоймодуляции сердечного ритма у пациентов с длительностью эпилепсии более 10 лет (Chroni E.,2009, Yildiz G.U., 2011). На рисунке 18 (глава 3.5.4) мы видим, что наиболее низкие значениячувствительности барорефлекса (ниже 10 мсек/mmHg в положении лёжа) выявляются восновном у пациентов с длительностью течения эпилепсии более 150 мес. Полученные данныесвидетельствуют в пользу рассматриваемой в настоящее время концепции эпилептогенеза какпрогрессирующего процесса (Pitkanen A., 2015), который может включать в себя измененияцентральной вегетативной или гомеостатической нейрональной сети (Edlow B.L., 2015,Valenza G., 2017), например, в случае локализации эпилептогенного очага в структурахлимбической системы.Возможно, отсутствие в нашем исследовании статистически значимой корреляции междучастотой эпилептических приступов и степенью снижения активности вегетативной регуляциисердечно-сосудистой системы (при наличии аналогичной связи с длительностью заболевания)может быть связано с тем, что тяжесть вегетативной дисфункции обусловлена общимколичеством приступов за весь период болезни.
Данное предположение диктует необходимостьучитывать не только частоту эпилептических приступов на момент исследования, но и общееколичество приступов за всю жизнь, для чего требуется знать частоту приступов в каждыйконкретный период времени, что представляет собой чрезвычайно трудную научную задачуввиду отсутствия в большинстве случаев достаточного количества объективных данных.Наконец, наличие фармакорезистентности оказалось ассоциировано в основном со снижениемпарасимпатической активности, причём вне зависимости от выборки пациентов, что позволяетрассматривать смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии в качествеособенности данного течения эпилепсии. Тот факт, что именно пациенты с тяжёлым,92рефрактерным к терапии течением болезни чаще включаются в те или иные исследования,вероятно, может объяснять превалирование в литературе данных о снижении парасимпатическойактивности как о характерном для эпилепсии явлении (Lotufo P.A., 2012), в то время как у рядапациентов может наблюдаться совершенно иные изменения в работе вегетативной нервнойсистемы.
В любом случае, пациенты с лекарственной резистентностью представляют собойособую группу больных эпилепсией с высоким риском развития вегетативной дисфункции и,следовательно, риском развития коморбидной патологии, которые требуют комплексной оценкифункциональногосостояния,динамического наблюдения.процессоврегуляциисердечно-сосудистойсистемыи93ВЫВОДЫ1. Вегетативная дисфункция у лиц с эпилепсией в интериктальном периоде проявляетсяпреимущественно в виде субклинического снижения автономного контроля сердечнососудистой системы.2. Отклонения вегетативной регуляции наблюдаются у пациентов с эпилепсией внезависимости от уровней тревоги, депрессии и качества сна.3.
Наиболее выраженная вегетативная дисфункция выявляется у пациентов с фокальнойформой эпилепсии в виде тотального снижения показателей вегетативной регуляциисердечно-сосудистой системы.4. У пациентов с изменениями структур лимбической системы наблюдается значительноеснижение симпатической активности, а длительность заболевания, в отличие отчастоты эпилептических приступов, ассоциирована с тяжестью вегетативнойдисфункции.5. Фармакорезистентность ассоциирована со смещением вегетативного баланса в сторонусимпатикотонии за счёт снижения парасимпатического контроля.6. Число и группа противоэпилептических препаратов может оказывать влияние наавтономную регуляцию сердечно-сосудистой системы. Применение леветирацетамаассоциировано с наименьшим снижением уровня вегетативной активности, особенно вотношении чувствительности артериального барорефлекса.94ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Фармакорезистентность рекомендовано использовать в качестве показания дляпроведения исследования вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.2. С целью выявления умеренно выраженной вегетативной дисфункции целесообразнодополнительно проводить ортостатическую пробу.3. Для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов соизменениямииспользованиеструктур лимбическойанализасистемы рекомендовано дополнительноевариабельностиартериальногодавленияирасчётачувствительности артериального барорефлекса.4.
Периодическоепроведениекомплексногокардиологическогообследованиярекомендовано пациентам с изменениями структур лимбической системы и пациентамс наличием в анамнезе вегетативных приступов.5. При назначении медикаментозной противоэпилептической терапии пациентам свыявленной вегетативной дисфункцией целесообразно отдать предпочтение припрочих равных условиях леветирацетаму.95СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазаБНК – блокаторы натриевых каналовВК – вальпроевая кислотаЛЕВ – леветирацетамВНС – вегетативная нервная системаВСР – вариабельность сердечного ритмаГГТП – гамма-глутамилтранспептидазаДАД – диастолическое артериального давлениеМРТ – магнитно-резонансная томографияПЭП – противоэпилептический(-ие) препарат(-ы)САД – систолическое артериальное давлениеСрАД – среднее артериальное давлениеССС – сердечно-сосудистая системаБРС – чувствительность артериального барорефлексаЧД – частота дыханияЧСС – частота сердечных сокращенийЩФ – щелочная фосфатазаЭКГ – электрокардиографияЭЭГ – электроэнцефалографияBDI – Beck Depression Inventory (шкала депрессии Бека)CIPA – Cardiac index of parasympathetic activity (сердечный индекс парасимпатическойактивности)COMPASS-31 – Composite Autonomic Symptom Scale-31 (комбинированная шкала вегетативныхсимптомов-31)HF-BPsys – high frequency powers of systolic blood pressure variability (мощность высокочастотного компонента спектра вариабельности систолического артериального давления)HF-RRI – high frequency powers of RR-interval series (мощность высокочастотного компонентаспектра вариабельности сердечного ритма)96HFn.u.
– high frequency powers of RR-interval series in normalized units (мощность высокочастотного компонента спектра вариабельности сердечного ритма, представленная внормализованных единицах)LF-BPsys – low frequency powers of systolic blood pressure variability (мощность низкочастотногокомпонента спектра вариабельности систолического артериального давления)LF-RRI – low frequency powers of RR-interval series (мощность низкочастотного компонентаспектра вариабельности сердечного ритма)LFn.u. – low frequency powers of RR-interval series in normalized units (мощность низкочастотногокомпонента спектра вариабельности сердечного ритма, представленная в нормализованныхединицах)LF/HF – отношение мощности низкочастотного компонента к мощности высокочастотногокомпонента спектра вариабельности сердечного ритма, показатель вегетативного балансаM ± SD – среднее арифметическое ± стандартное отклонениеME [IQR] – медиана [межквартильный интервал]NREM-сон – Non-Rapid Eye Movement Sleep (сон без быстрых движений глаз)PSQI – Pittsburgh Sleep Quality Index (Питтсбургский опросник качества сна)REM-сон – Rapid Eye Movement Sleep (сон с быстрыми движениями глаз)STAIp – State-Trait Anxiety Inventory personal (шкала личностной тревоги Спилбергера)STAIs – State-Trait Anxiety Inventory situative (шкала ситуативной тревоги Спилбергера)SUDEP – Sudden Unexpected Death in Epilepsy Patients (внезапная смерть пациентов сэпилепсией)Te – time of expiration (длительность выдоха)Ti – time of inspiration (длительность вдоха)TP-BPsys – total power of systolic blood pressure variability (общая спектральная мощностьвариабельности систолического артериального давления)TP-RRI – total power of RR-interval series (общая спектральная мощность вариабельностисердечного ритма)VLF-RRI – very low frequency powers of RR-interval series (мощность спектра очень низкихчастот вариабельности сердечного ритма)ULF-RRI – ultra low frequency powers of RR-interval series (мощность спектра ультра низкихчастот вариабельности сердечного ритма)vs – versus (против, по сравнению с)97СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Авакян, Г.Н. Классификация эпилепсии Международной противоэпилептической лиги:пересмотр и обновление 2017 года / Г.Н. Авакян, Д.В. Блинов, А.В. Лебедева, С.Г. Бурд,Г.Г. Авакян // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2017. – Т. 9. – № 1. – С. 6–25.2. Баевский, Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развитиязаболеваний / Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. – М.: Медицина, 1997. – 605 c.3. Баевский, Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможностиклинического применения / Р.М. Баевский, Г.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
