Диссертация (1174299), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Схематически дизайн работы представлен на рисунках 2.2и 2.3.На первом – подготовительном – этапе мы поставили перед собой задачу провести аналитический обзор современных направлений в области понимания механизмов формирования нарушений мозгового кровообращения исвязи нарушений процессов свертывания крови, адгезивности сосудистойстенки с патологическими состояниями в неврологии с акцентом на ишемические процессы и, в частности, ишемический инсульт, в отечественной имировой науке, установить ключевые тренды и молекулярно-генетическиемеханизмы в области поиска новых и перспективных технологий коррекции40нарушений мозгового кровообращения, обладающих, с одной стороны,надежным клиническим эффектом, а, с другой, - наделенных оптимальным сточки зрения современных клинических требований профилем локальной исистемной безопасности. Нам было важно на данном этапе определить местопланируемого исследования в научном континууме современной неврологиис позиций актуальности, потенциальных научной новизны и практическойзначимости результатов работы.Дизайн исследования1 фазаПодготовительный этапПроведение литературного обзора зарубежных иотечественных литературных источниковПланирование исследованияРазработка протокола исследованияЭтическая экспертиза исследованияВыбор рациональных методов исследованияРетроспективное исследование120 пациентов с нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в медицинские организации Республики Мордовия с 2012 по 2014 гг.Пациенты с НМКn=120Оценка эффективности стандартного лечения у представителей эрзя, татарской и русскойнациональностейПациенты с НМКn=120Определение клинико-эпидемиологических особенностей течения НМК у представителей эрзя, татар и русскихРисунок 2.2 – Схематизированный дизайн первой фазы исследованияНа подготовительном этапе работы нами был также разработан детальный план исследования, для каждого вида клинико-лабораторного исследования составлены подробные протоколы, осуществлена этическая экспертизадиссертационной работы.41Помимо прочего, первый этап исследования был посвящен также выработке методологической и методической стратегии работы.
Для достижения поставленных в работе цели и задач мы посчитали обоснованным провести комбинированное двухфазное исследование, состоящее из ретроспективной и проспективной фаз. При выборе клинических, генетических, молекулярных и биохимических методов исследования мы использовали доступныеотечественные и зарубежные источники.Первая фаза исследования – ретроспективная. Методом сплошного исследования был проведен ретроспективный анализ 120 историй болезни пациентов – жителей Республики Мордовия с ишемическим нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных по поводу заболевания вГБУЗ РМ «Республиканский сосудистый центр» и Первичный сосудистыйцентр ГБУЗ РМ «Комсомольская межрайонная больница» за период временис 2012 по 2014 годы. В рамках данной фазы была дана медико-социальнаяхарактеристика пациентов в зависимости от их национальной принадлежности, проанализированы анамнестические особенности, наличие модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития сосудистых катастроф.Были рассчитаны интенсивные коэффициенты частоты встречаемости сердечно-сосудистой патологии, заболеваний обмена веществ в структуре сопутствующей заболеваемости у данной категории пациентов, проанализирована структура исходов применения стандартных лечебных технологий в зависимости от основной патологии, а также сопутствующих соматических заболеваний.Во второй фазе работы было проведено открытое, проспективное рандомизированное клиническое исследование, схематизированный дизайн которого представлен на рис.
2.3.Основную группу составили 65 пациентов, принадлежащих к этносумордва-эрзя с ишемическим инсультом (ИИ). 60 русских пациентов, впервыегоспитализированных в медицинскую организацию по поводу ишемическогонарушения мозгового кровообращения, составили группу сравнения.422 фазаПациенты с ИИи лица без сердечно-сосудистой патологииРандомизацияПроверка на соответствие критериям включения висследование пациентов, госпитализированных сишемическим нарушением мозгового кровообращения, и здоровых добровольцевПолучение добровольного информированногосогласияПациенты с ИИмордва-эрзяn=65ОсновнаягруппаПациенты с ИИрусскиеn=60ГруппасравненияПациенты безИИ русскиеn=61КонтрольнаягруппаПациенты безИИ мордва-эрзяn=63КонтрольнаягруппаКлинико-лабораторный этап исследованияОбследование пациентов согласно приказу МЗ РФ№928н от 15.11.2012 г.Анализ факторов риска развития НМКПроведение объективного обследованияОсуществление биохимического исследования кровиПроведение КТ головного мозгаПроведение допплеровского исследования кровотокаМолекулярно-генетический анализ полиморфизма генов GPIIIa и Glu298Asp (вгруппах)Основная группаОбоснование молекулярногенетических и клиникоэпидемиологических особенностей ИИ у мордвы эрзяРисунок 2.3 – Схематизированный дизайн второй фазы исследованияВ исследовании были сформированы 2 контрольные группы: 61 пациент русской национальности и 63 человека – мордва-эрзя, у которых в про-43цессе обследования по приказу №928н от 15.11.2012 г.
Минздрава Россиипризнаков острой сосудистой патологии головного мозга обнаружено не было. Также включенные в контрольную группу пациенты не имели сосудистых катастроф в анамнезе.Реализация мероприятий исследования во второй фазе включала клинико-лабораторное исследование пациентов с ишемическим нарушениеммозгового кровообращения в соответствие с отраслевыми стандартами, регламентированными приказом Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации №928н от 15.11.2012 г. [175], а также ряд дополнительных исследований. В частности, было проведено:1) изучение клинико-анамнестических данных пациентов; выявлениечастоты встречаемости модифицируемых и немодифицируемых факторовриска развития сосудистых поражений ЦНС;2) проведение объективного осмотра лиц с нарушением мозгового кровообращения и оценка неврологического статуса;3) определение состояния кровотока по магистральным сосудам головыи шеи; 4) исследование биохимических и количественных гематологическихпараметров периферической крови; 5) определение локализации и объема поражения ткани головного мозга при проведении компьютерной томографии;6) клинико-генеалогическое и генетическое исследование полиморфизма генов GPIIIa и Glu298Asp.Исследование проводилось по принципу случай - контроль.На заключительном этапе диссертационного проекта была проведенаматематическая и статистическая обработка результатов проспективной и ретроспективной фаз исследования, сформулированы выводы, практическиерекомендации, представлено обобщенное видение перспектив дальнейшегоразвития рассматриваемой темы.442.2 Этические и нормативные процедуры при проведении исследованияПлан, дизайн и протоколы ретроспективной и проспективной фаз исследования в рамках настоящего диссертационного проекта прошли экспертизу на соответствие действующим нормативно-правовым требованиям в области проведения исследований с участием людей и человеческого биологического материала на заседании Локального этического комитета при Медицинском институте Национального исследовательского Мордовского государственного университета им.
Н.П. Огарѐва от 21 октября 2014 года, №9.Исследование выполнено в соответствии с положениями следующихзаконодательных и нормативных актов, принятых для подобного рода исследований в Российской Федерации:1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г.
№323-ФЗ (последняя редакция);2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.08.2010 г. №708н «Об утверждении правил лабораторной практики»;3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от01.04.2016 г. №199н «Об утверждении правил надлежащей лабораторнойпрактики»;4. ГОСТ 33044-2014 «Принципы надлежащей лабораторной практики»(Национальный стандарт Российской Федерации);5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации№107н от 30.08. 2012 г «Об утверждении Порядка оказания медицинскойпомощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения» (с изменениями и дополнениями);6.
ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005 г. №232-ст) Национальный стандарт Российской Федерации.45При проведении проспективной фазы рекруитинг пациентов осуществляли на основании критериев, представленных ниже.Критерии включения в исследование (основная группа и группасравнения):1. Возраст (старше 18 лет).2. Ишемическое нарушение мозгового кровообращения (верифицированное по данным компьютерной томографии).3. Отсутствие документированных эпизодов нарушения мозговогокровообращения в анамнезе.4. Принадлежность к этносу мордва-эрзя (для основной группы) илирусских (для группы сравнения).5.
Добровольное информированное согласие на участие в проведенииисследования (в том числе проведение дополнительного молекулярногенетического исследования).Критерии исключения из исследования (для основной группы игруппы сравнения):1. Геморрагическое нарушение мозгового кровообращения.2. Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.3. Обнаружение признаков онкологического заболевания.4. Наличие острого или обострения хронического специфического инфекционного процесса.Исключение из исследования лиц со специфической инфекцией и онкологическими заболеваниями обусловлено высокой вероятностью ложноположительных результатов молекулярно-генетического исследования приданной патологии.Для каждого вида лабораторной активности, а также при обращении сбиологическим материалом человека использовали Стандартные операционные процедуры (СОП) Медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П.Огарѐва».462.3 Характеристика клинического материалаВ рамках настоящей работы было проведено клинико-генеалогическоеобследование и молекулярно-генетический анализ полиморфизма Т1565С генов GPIIIa (rs5918) и Glu298Asp (rs 1799983) у пациентов с ишемическиминсультом (ИИ), проживающих на территории Республики Мордовия, прошедших курс обследования и лечения в неврологическом отделении на базеРеспубликанского сосудистого центра ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» и Первичного сосудистого центра на базе ГБУЗ РМ«Комсомольская межрайонная больница».
Все больные, включенные внастоящее исследование, осмотрены лично автором работы.Критериями наличия ишемического инсульта было обнаружение симптомного инфаркта головного мозга по результатам компьютерной томографии (КТ), выполненной при поступлении в стационар или при необходимости – на 3-5 сутки, или отсутствие другой альтернативной причины развитиясимптомов.Патогенетический вариант инсульта определялся в соответствии с критериями TOAST с учетом клинической картины, результатов КТ и ультразвуковых методов исследования брахиоцефальных сосудов (дуплексное сканирование) и сердца (эхокардиоскопия). В исследование включались больные с атеротромботическим подтипом ИИ.2.3.1 Гендерная характеристика пациентов, включенных в исследованиеАнализ клинико-генетических аспектов проведен в 2-х исследуемыхгруппах: в группе русских больных, перенесших ИИ (60 человек, группасравнения), в группе больных эрзя, перенесших ИИ (65 человек, основнаягруппа), и 2 контрольных группах, включивших 61 человек – русских и 63человека – эрзя без проявлений сердечно-сосудистой патологии.47В первую исследуемую группу вошли 27 мужчин (45%) и 33 женщин(55%), средний возраст которых составил 61,7±7,6 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
