Диссертация (1174299), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Поэтому оксидантному стрессу, возникающему с первыхчасов церебральной ишемии, отводится основная роль в патогенезе ишемических инфарктов [29-42].СРО является частью физиологических процессов организма: требуется для уничтожения отживших клеток, элиминации ксенобиотиков, предупреждения трансформации клеток, моделирования энергетических процессов, транспорта ионов, разрушения поврежденных хромосом, изменениятонуса сосудов, механизмов памяти, реакций воспаления, проведения возбуждения и способности генерировать потенциал действия, регуляции роста клеток, выделении нейромедиаторов, восстановлении нервных волокон[43].Активные формы кислорода (АФК) вырабатываются в результатенормального аэробного дыхания митохондрий и находятся под контролемантиоксидантной системы (АОС).
В норме СРО липидов проходит на отно-17сительно низком уровне, выраженность его определяется полом, возрастом,фазами циркадного ритма и многими другими факторами.В патологических условиях, когда АОСне может нормализоватьуровень АФК, в тканях накапливаются продукты их взаимодействия с клеточными компонентами, что активизирует репаративные процессы с цельюподдержания целостности клетки: разрушение необратимо окисленныхбелков, удаление поврежденных жирнокислотных остатков фосфолипидов,нуклеиновых кислот, восстановление мембранных структур. В результатеэтого в клетках и тканях организма накапливается больше количество метаболитов перикисного окисления липидов (ПОЛ): модифицированных липидов и белков, фрагментов окисленных нуклеотидов, что сообщает о состоянии окислительного стресса, переживаемого организмом, и приводит кгибели клетки [44-50].Высокое содержание в нейронах полиненасыщенных жирных кислот(субстратов ПОЛ), высокие концентрации ионов металлов с переменнойвалентностью, необходимых для работы ферментов и дофаминовых рецепторов, определяют здесь большую активности процессов ПОЛ, чем в других тканях.
Также для мозга характерна малая концентрация основныхкомпонентов антиоксидантной защиты, что объясняет его особую восприимчивость к выработке свободнорадикальных соединений [44-50].Под влиянием неблагоприятных факторов, изменении условий функционирования, наличии генетически обусловленных нарушениях клеткипродукция свободных радикалов в клетках головного мозга может увеличиваться. Совместно с возросшей концентрацией субстратов ПОЛ в очагеишемии увеличивается выработка АФК, скапливаются прооксиданты –стимуляторы ПОЛ, уменьшается активность антиоксидантных ферментов,нарушается деятельность физиологических систем защиты.Местное снижение кровоснабжения с последующим восстановлениемкровотока способствуют накоплению АФК.
При невозможности нейтрали-18зовать избыток АФК, активизируется каскада реакций, приводящих к смерти клетки.Современные патогенетические представления позволили предложить схему последовательных этапов “ишемического каскада” на основе ихпричинно-следственных связей и значимости для терапии:• 1 этап – снижение мозгового кровотока;• 2 этап – глутаматная “эксайтотоксичность”;• 3 этап – внутриклеточное накопление кальция;• 4 этап – активация внутриклеточных ферментов;• 5 этап – повышение синтеза оксида азота и развитие оксидантногостресса;• 6 этап – экспрессия генов;• 7 этап – “отдаленные” последствия ишемии (реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения гематоэнцефалического барьера);• 8 этап – апоптоз [51].В течение 5-8 минут с момента острого нарушения мозгового кровообращения формируется “сердцевина” (ядерная зона инфаркта мозга), вокругкоторой располагается зона со сниженным кровотоком, но сохраненным метаболизмом, с наличием функциональных и отсутствием структурных повреждения (зона пенумбры) [52].
Около 90 минут занимает формирование50% от конечного объема острого ИИ, около 360 минут - 70-80%. Поэтомупервые 3-6 часов заболевания называются "терапевтическим окном", в течение которого лечебные мероприятия направлены на спасение зона пенумбрыи являются наиболее эффективными [53, 54, 55].1.2 Роль факторов риска в формировании ишемического инсультаСогласно данным Всемирной Организации Здравоохранении (ВОЗ) свозникновением ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта ассоциируют более 300 факторов риска (ФР).
Среди них выделяют главные – имеющие19высокую встречаемость в разных популяциях, оказывающие важное и независимое влияние на причины и протекание имеющейся патологии, имеющиедостоверное уменьшение риска развития заболевания при лечении и профилактике, изменяющих или учитывающих эти ФР.Также все ФР разделяют на: 1. немодифицируемые (пол, возраст,наследственность, этническая принадлежность); 2.
модифицируемые, которые в свою очередь делятся на основные (артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, малоподвижный образ жизни, ожирение, нездоровая диета, курение) и другие (социально-экономический статус, эмоциональное напряжение, алкоголь, некоторые лекарственные препараты); 3. такназываемые новые (гипергомоцистеинемия, воспаление, аномальное свертывания крови). Но клинической практике у пациентов характер развития заболевания и его осложнений определяется ни одним ФР, а совокупностью ФР,имеющихся у больного [56].У 40-50% пациентов с ОНМК причиной возникновения заболеваниясчитается атеросклероз внутричерепных артерий. Известно, что особенно впопуляциях азиатского и африканского происхождения он является значимым фактом риска развития ишемических инсультов (ИИ).
В последнее время возросла озабоченность по поводу возможной недооценки важности ивлиянии атеросклероза внутричерепных артерий на риск развития инсульта упредставителей белой расы [57].Атеросклероз – системное заболевание, в большинстве случаев поражающее несколько сосудистых бассейнов. Согласно международному регистру атеротромбоза REACH, из 40 тыс. пациентов с поражением артерийсердца 25% имеют и другие проявления данной патологии - цереброваскулярные заболевания и атеросклероз сосудов нижних конечностей; из 8 тыс.обследованных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в 60% определяются ИБС и цереброваскулярная патология; из 1 тыс.больных у 40% церебральный ангиоатеросклероз сочетается с поражениемартерий сердца и артерий нижних конечностей [58-62].20Атеросклеротические бляшки формируются в местах нарушения локальной гемодинамики, как правило, в местах неравномерного кровотока[63].
В отличие от бляшек, образующихся в коронарных артериях, бляшкибрахиоцефального ствола вызывают большую степень стеноза, они болеефиброзные, в их составе больше коллагена. В зависимости от структурыбляшки определяется механизм ее повреждения: 1) при разрывах богатыхлипидами бляшек возникают артерио-артериальные эмболии и, как результатэтого, транзиторные ишемические атаки и атеротромботические инфарктымозга; 2) повреждение фиброзных бляшек обусловлено возникновением интрамуральной гематомы и вскрытием бляшки при систолическом ударе крови по резистентным стенкам артерий.
Но нарушение целостности бляшки,это не только механическое повреждение - по средством фагоцитоза и секреции протеолитических ферментов макрофаги также способствуют разрывубляшки [64-68].Дислипидемии – главный предиктор формирования ангиоатеросклероза. Повышение уровня общего холестерина (ОХС) и снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - общеизвестные ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так при уровне холестерина более 6,5 ммоль/л иналичии двух дополнительных ФР риск развития этих заболеваний увеличивается более чем на 55-60%. Проспективные исследованиях подтверждают,что повышенный уровень ОХС увеличивает риска развития церебральныхинсультов, преимущественно ишемического, демонстрируют наличие обратной связи между уровнем ЛПВП и риском развития инфарктов мозга. Так результаты работы Занга, Туомилето, Ванга и др.
доказана обратная связь между уровнем ЛПВП и риском развития ИИ как у мужчин так и у женщин. Темне менее, связь между уровнями различных фракций холестерина и рискомразвития острых нарушений мозгового кровообращения и их типов до сихпор неизвестна. Так исследования Prediction of stroke in the general populationin Europe (EUROSTROKE) показали связь повышения уровня ЛПВП с увеличением риска развития ИИ у женщин [19, 69].21Нарушения липидного обмена, как правило, сочетаются с артериальнойгипертензией, избыточной массой тела, сахарным диабетом, что дополнительно увеличивает риск развития острых нарушений мозгового кровообращения [24, 70-106].Гипертоническая болезнь – важнейший, изученный и хорошо корректируемый ФР развития инфарктов мозга.
Однозначной границы повышенияартериального давления нет, условно под пограничной артериальной гипертензией понимают колебания артериального давления (АД) в пределах140/90-160/95 мм рт ст. Повышение АД выше этих цифр, согласно ВОЗ, рассматривают как настоящую артериальную гипертензию. У таких пациентов в4 раза увеличивается риск возникновения инсультов, с повышением АД более 200/115 мм рт ст – в 10 раз. Так выраженное, особенно повторяющееся,повышение АД сопровождается некрозом миоцитов стенок сосудов, отеком ифибриноидным некрозом, что может провоцировать закрытие просвета артериол и возникновением лакунарных ИИ.В исследовании Горбачевой Ф.Е.
подтверждено уменьшение объемного кровотока по сонным артериям за счет увеличивающегося при повышенииАД сопротивления в церебральных сосудах. Бенетос А с соавторами показалбольшую выраженность снижения кровотока по сонным артериям у пациентов с атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии и гипертонической болезнью, чем у пациентов с атеросклерозом и нормальнымицифрами АД.
В работе Шахматова М.А. демонстрирует более высокий рискразвития лакунарных ИИ у пациентов с гипертонической болезнью принеполноценным снижении АД в ночное время. В исследовании, проводимымНИИ неврологии РАМН среди больных артериальной гипертензией в течение 10 лет, подтверждено увеличение риска развития инсульта при более высоких цифрах АД, недостаточном снижении АД в ночные часы, при наличиигипертрофии левого желудочка, наличии среди дополнительных факторовриска ишемической болезни сердца и/или сахарного диабета. Кроме того, вработе Кравченко М.А., проведенном на базе НЦН РАМН, доказано, что в22абсолютном большинстве случаев (79%) уровень повышения АД после перенесенного ОНМК сохраняется прежним, либо увеличивается. Снижениеуровня АД отмечается при поражении лобных отделов головного мозга и прибольших объемах поражения головного мозга [14, 107].Ожирение. Стразулло П.
и Делиа Л. а своей работе показали связьмежду частотой развития инфарктов мозга и ожирением и избыточной массой тела, отсутствие значимых различий среди мужчин и женщин и независимость этого ФР от наличия артериальной гипертензии. При этом из-заменьшей распространенности избыточная масса тела и ожирение не являются значимыми ФР в азиатских популяциях в отличии в европейских и североамериканских [24, 107-122].Сахарный диабет. Стабильный рост заболеваемости сахарным диабетом в России в последние десятилетия все больше увеличивает важность гипергликемии, как фактора риска при ишемическом инсульте [14, 62, 123126].Еще в 1973г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
