Диссертация (1174291), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Предлагаемый спейсер тазобедренного суставаиспользуется следующим образом. Свищевой ход прокрашивают метиленовымсиним или бриллиантовым зеленым. Иссекают послеоперационный рубец,свищевой ход и обнажают тазобедренный сустав. Удаляют компонентыэндопротеза, патологические ткани, костный цемент при его наличии. Иногда дляудаления цементной пробки производят трепанацию бедренной кости на уровнеконца ножки эндопротеза. При невозможности удления цемента на всемпротяжении бедренной кости осуществляют формирование створки путемраспила кости до конца ножки эндопротеза.
Полость сустава и бедренной коститщательно промывают раствором антисептика с применением пульс-лаважа.Вертлужную впадину плотно заполняют костным цементом с гентамицином. В90период полимеризации цемента, когда он перестает прилипать к перчаткам, берутстерильный бедренный компонент с надетой на его шейку металлическойголовкой диаметром 28 или 32 мм, вводят ее в цемент до покрытия им половиныметаллической головки и медленно вращают ее вокруг собственной оси домомента полного затвердевания костного цемента. Из незастывшего костногоцемента на 0,3–0,4 см формируют «козырёк».
После затвердевания цемента ипрочного его соединения с вертлужной впадиной металлическую головкуудаляют. Затем в функционально выгодном положении нижней конечностиустанавливают бедренный компонент эндопротеза на цементе. На бедренныйкомпонент эндопротеза надевают металлическую головку, диаметр которой равендиаметру ранее сформированной в костном цементе впадины. Вправляют головкув сформированную впадину в цементе тазового компонента.В основную группу вошли 36 (32,4%) пациентов, которым имплантировалипредложенный нами двухкомпонентный спейсер тазобедренного сустава, в составкоторого входит антимикробная композиция пролонгированного действия (патент№ RU 191236). Антимикробную композицию на основе костного цемента сгентамицином, повиарголом, диоксидином и поливинилпирролидон (ПВП) дляформирования спейсера получают в стерильных условиях следующим образом. Встерильную ступку помещают порошок костного цемента 39,5 г (63,92 масс.%) сгентамицином 0,5 г (0,81 масс.%), порошок повиаргола 0,6 г (0,97 масс.%),порошок диоксидина 0,6 г (0,97 масс.%), порошок ПВП 0,6 г (0,97 масс.%),перемешивают стерильным шпателем, добавляют жидкий пластификатор 20 мл(32,36 масс.%), тщательно перемешивают.Обоснование антимикробного эффекта пролонгированного действия иисследование на токсичность предложенной композиции изложена в третьейглаве данного исследования.Предложенная антимикробная композиция в составе спейсера позволяетзначительно снизить риск нагноения в инфицированном суставе, что позволяетизбежать повторных санирующих операций с заменой спейсера.
Это, в свою91очередь, дает возможность провести реэндопротезирование в оптимальные сроки,снизить стоимость оперативного вмешательства и сократить его длительность.Спейсер с антимикробной композицией применяют следующим образом.Иссекают послеоперационный рубец, свищевой ход и обнажают тазобедренныйсустав. Осуществляют вторичную хирургическую обработку гнойного очага,удаляют эндопротез тазобедренного сустава и нежизнеспособные ткани.
Полостьсустава тщательно промывают с использованием пульс-лаважа. В специальнойформе, подобранной по размерам вертлужной впадины, из костного цемента, ккоторомудобавленавышеописаннаяантимикробнаякомпозицияпролонгированного действия, формируют вертлужный компонент эндопротеза.Затем на цементе с добавленной в него вышеуказанной антимикробнойкомпозицией устанавливают сформированный тазовый компонент эндопротеза.На костном цементе устанавливают бедренный компонент эндопротеза вфункционально выгодном положении нижней конечности, в костномозговоепространство вводят подобранный по размеру бедренный компонент эндопротезаи удерживают его до полного затвердевания.
На шейку беренного компонентаэндопротеза надевают металлическую головку диаметром, равным диаметруранее сформированной в костном цементе впадины, и ее вправляют. Прверяютамплитуду движений в тазобедренном суставе. Послеоперационную ранудренируют и ушивают.Клинический примерБольной И., 62 лет. В апреле 2015. пациенту было выполнено первичноетотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводукоксартроза III степени.
Спустя 3 месяца после операции появились боли вобласти правого ТБС, гиперемия, отек, повышение температуры тела до 39,5о. Вамбулаторных условиях он получил курс антибактериальной терапии. Через 3недели открылся свищ. Больной госпитализирован в клинику травматологии иортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова для дообследования и решения вопроса о92дальнейшейтактикелечения.Примикробиологическомисследованииотделяемого из свища высеяли золотистый и эпидермальный стафилококки.Установлен диагноз: поздняя глубокая припротезная инфекция областиправого тазобедренного сустава.
23.08.2016 выполнена санирующая операция(первый этап реэндопротезирования).Передненаружным доступом с иссечением старого рубца и свища вскрытправый тазобедренный сустав. В зоне шейки протеза видны рубцы и гнойныегрануляции. Произведен передний вывих головки. Удален бедренный компонентэндопротеза. Для удаления цемента разрез был продлен дистально на 20 см..С помощью осциллирующей пилы по наружной поверхности бедренной костисформирована створка 13,0 х 1,5 см, цемент и цементная пробка удалены. Каналобработан острой ложкой и обильно промыт антисептиками. Створка костификсирована серкляжным швом. Удален тазовый компонент эндопротеза.Вертлужная впадина обработана острой ложкой и полусферическими фрезами.Для получения антимикробной композиции в стерильную ступку помещалипорошок костного цемента 39,5 г (63,92 масс.%) с гентамицином 0,5 г (0,81масс.%), порошок повиаргола 0,6 г (0,97 масс.%), порошок диоксидина 0,6 г (0,97масс.%), порошок ПВП 0,6 г (0,97 масс.%), перемешивали стерильным шпателем,добавлялижидкийпластификатор20мл(32,36масс.%),тщательноперемешивали.
В специальной форме диаметром 50 мм из полученнойкомпозиции формировали тазовый компонент эндопротеза. Сформированныйтазовый компонент на цементе, в состав которого входила антимикробнаякомпозиция пролонгированного действия, устанавливали в вертлужную впадину.Затем на этой же основе устанавливали ножку эндопротеза Zimmer 12,5, на шейкунадевали головку Zimmer M 28/0. Выполняли вправление головки в вертлужнуювпадину, туалет раны, гемостаз. Послойное ушивание раны, дренаж.На рисунках 4.6 и 4.7 представлены этапы и результат санирующейоперации.93АБГВДЕРисунок 4.6. Этапы операции пациента И.,62 года: А – свищевой ход прокрашенметиленовым синим; Б – иссечениестарого послеоперационного рубца ипрокрашенного свищевого хода; В – вывихэндопротеза; Г – удаление бедренногокомпонента; Д – формирование створкибедренной кости с целью удалениякостного цемента; Е – наложениесеркляжа после удаления костногоцемента; Ж – удаление тазовогокомпонента эндопротезаЖ94ЗИКЛМНРисунок 4.6.
Этапы операции пациента И., 62 года (продолжение):З – формирование таового компонента спейсера; И, К, Л – установка тазового,бедренного компонента и головки спейсера; М – вправление спейсера; Н –внешний вид раны послеоперационной раны95АБРисунок 4.7. Рентгенограммы пациента И. 62 лет:А – до операции; Б – после установки спейсераИногда для удаления цемента, особенно при пробках костномозговогоканала, производят трепанацию бедренной кости на уровне конца ножкиэндопротеза. Примером может служить следующий клинический случай.Больная Г., 56 лет, 13.04.2016 поступила в городскую больницу № 40, где ейбыло выполнено тотальное цеметное эндопротезирование правого тазобедренногосустава по поводу закрытого субкапитального перелома шейки правой бедреннойкости со смещением отломков.
Через 2,5 месяца образовался свищ в областипослеоперационного рубца с гнойным отделяемым. В течение 7,5 месяцевлечилась амбулаторно и в условиях стационара. Проводились перевязки иантибиотикотерапия. В связи отсутствием эффекта консервативной терапии через10 месяцев после первичного эндопротезирования правого тазобедренногосустава больная поступила в клинику травматологии и ортопедии СЗГМУ им.И.И. Мечникова. Больная обследована, поставлен диагноз: глубокая поздняяперипротезная инфекция области тазобедренного сустава. Произведено удалениехорошо фиксированных компонентов эндопротеза и костного цемента с96использованиемревизионногонабораинструментовиимплантациядвухкомпонентного спейсера с антимикробной композицией пролонгированногодействия. Передненаружным доступом с иссечением старого рубца и свищаобнажен правый тазобедренный сустав.
В зоне шейки протеза – рубцы и гнойныегрануляции. Произведен передний вывих головки. Имеется нестабильностьбедренного компонента эндопротеза, который удален вместе с цементом. Дляудаления остатков цемента на уровне пробки (дистального конца ножкиэндопротеза) разрез был продлен дистально на 20,0 см. С помощью долота понаружной поверхности бедренной кости сформирован дефект 2,0 х 1,0 см,цементная пробка из канала бедренной кости удалена.
Канал обработан остройложкой и обильно промыт антисептиками. Удален тазовый компонентэндопротеза. Впадина обработана острой ложкой и полусферическими фрезами.В стерильную ступку помещают порошок костного цемента 39,5 г (63,92масс.%) с гентамицином 0,5 г (0,81 масс.%), порошок повиаргола 0,6 г (0,97масс.%), порошок диоксидина 0,6 г (0,97 масс.%), порошок ПВП 0,6 г (0,97масс.%),перемешиваютстерильнымшпателем,добавляютжидкийпластификатор 20 мл (32,36 масс.%), тщательно перемешивают. В специальнойформе диаметром 48 мм формируют тазовый компонент эндопротеза, в составкоторого входят цемент и антимикробная композиция. Сформированный таэовыйкомпонент на цементе устанавливают в вертлужную впадину.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
