Диссертация (1174291), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Затем на этой жеоснове устанавливают ножку эндопротеза Zimmer 12,5, и на шейку надеваютголовку Zimmer M 32/0, вправляют в вертлужную впадину. Выполняют туалетраны, гемостаз, промывание раны с использованием системы пульс-лаважа,послойное ушивание раны, дренаж (рис. 4.8– 4.12).97АБВГДЕРисунок 4.8. Этапы операции пациентки Г., 56 лет: А – внешний вид дооперации; Б – иссечение свищевого хода; В – вывих эндопротеза; Г – удалениеножки эндопротеза; Д – формирование на уровне конца ножки эндопротеза окнадля удаления пробки; Е – удаление тазового компонента эндопротеза98АБВРисунок 4.9.
Этапы операции пациентки Г., 56 лет: А – удаленный тазовыйкомпонент; Б – вертлужная впадина заполнена пиогенной капсулой,грануляционной тканью; В – обработка вертлужной впадиныРис. 4.10. Этапы операции пациентки Г., 56 лет: формирование тазовогокомпонента спейсера99АБВГРис. 4.11. Этапы операции пациентки Г., 56 лет: А – установка тазового ибедренного компонентов спейсера; Б – установка металлической головки;В – вправление спейсера; Г – внешний вид раны в конце операции100Рисунок 4.12.
Рентгенограммы пациентки Г., 56 лет:А – до первого этапа реэндопротезирования, Б – после операцииДо проведения реэндопротезирования ежемесячно в течение 3 месяцевбольной выполнялись пнкции из разных точек области установки спейсера длязабора биологического материала с целью микробиологического исследования.Во всех случаях роста микрофлоры не обнаружено. В послеоперационномпериоде она получала антибиотикотерапию с учетом антибиотикограммы. Через 3месяца выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренногосустава.
Взятые во время операции микробиологические посевы были стерильны.Операционная рана зажила первичным натяжением. Больная стала ходить сдозированной нагрузкой на оперированную ногу. Через год отдаленный результатоценен как хороший.В послеоперационном периоде у больных оценивали клиническое течение,выполняли лабораторные и микробиологические исследования отделяемого изран.Средняя продолжительность пребывания в клинике больных на первом этапереэндопротезирования составила в основной группе 18±2,6 дня, в первой группесравнения – 25±9,7 суток, а во второй группе сравнения – 33±6,2 суток.Всемпациентамантибактериальнойпроводилсятерапии,курсвключаяпарентеральнойантибиотикискомбинированнойантибиопленочнойактивностью в течение 7–10 суток, затем пероральный прием препаратов в101течение 6–8 недель смомента операции.
После прекращенияприемаантибиотиков через 3–6 недель осуществляли пункцию сустава для выявленияналичия дремлющей инфекции.Второй, окончательный этап ревизионного эндопротезирования проводилипосле трёхкратного получения отрицательных результатов посевов из суставов.Выполняли профилактику тромбозов глубоких вен нижних конечностейпосредствомназначениянизкомолекулярныхгепариновииспользованиякомпрессионных чулок.После результативных санирующих мероприятий больным выполняливторой этап реэндопротезирования тазобедренного сустава.Нами разработан алгоритм хирургических мероприятий, учитывающихраспространенность гнойного процесса, стабильность компонентов эндопротеза,выполнение первого этапа реэндопротезирования с установкой различныхспейсеров.На основании результатов лечения пациентов после санирующей операциипредложена хирургическая тактика ведения, направленная на достижение послевторого этапа реэндопротезирования конечной цели. Алгоритм представлен нарисунке 4.13.Согласно предложенному алгоритму, тактика хирургического леченияГПИ области ТБС зависела от распространенности гнойной инфекции,анатомических изменений в ране, стабильности компонентов эндопротеза, общегосостояния больного и его выбора дальнейшей тактики лечения.
Выбор спейсеразависел от анатомических изменений в костях, образующих тазобедренныйсустав, его формы, строения и антимикробных свойств применяемого имплантата.102Рисунок 4.13. Алгоритм хирургических мероприятий103Как уже указывалось в начале этой главы, у наших больныхраспространение гнойного процесса наблюдалось в виде нагноения вокругэндопротеза у 68 (61,3%), остеоартрита ТБС – у 26 (23,4%) и параоссальнойфлегмоны – у 17 (15,3%). В том числе нестабильность компонентов эндопротезабыла у 27 (24,3%) больных.Всембольнымчерез15(3–20)месяцевпослепервогоэтапаэндопротезирования и через 6 (3–10) месяцев после начала гнойного процессавыполнен првый санирующий этап реэндопротезирования с применениемпредложенных нами двухкомпонентных и преформированного спейсеров.Рецидив гнойного процесса наблюдался у 12 пациентов, преимущественно убольных первой и второй групп сравнения и у 11 больных – неинфекционныеосожнения в виде вывиха спейсера, его нестабильности и протрузии в полостьтаза.При рецидиве гнойного процесса больным выполнялась повторнаясанирующая операция с установкой нового спейсера.
При отсутствии повторногорецидиванеинфекционныхосложненийитрехкратныхотрицательныхрезультатов микробиологического исследования из полости сустава через 3–6месяцевосуществляливторойэтапреэндопротезированиясустановкойревизионной системы эндопротеза.В случаях повторного нагноения раны проводили третью санирующуюоперацию с установкой спейсера. При рецидиве 8 больным проводилиартропластику тазобедренного сустава с фиксацией проксимального отдела бедрав вертлужной впадине тазобедренной гпсовой повязкой или аппаратом внешнейфиксации по Илизарову. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, хорошодренируемой через свищ раны и отказ больного от дальнейшего хирургическоголечения являлись основанием для выписки пациента на амбулаторное лечение.При вывихе спейсера, его нестабильности, протрузии в полость тазавыполняли его замену.
Через 3–4 месяца при трехкратных отрицательныхрезультатахмикробиологическихисследованийвыполнялиреэндопротезирования с установкой ревизионного эндопротеза.второйэтап1044.3. Характеристика клинико-лабораторных показателей у больныхсравниваемых групп в послеоперационном периодеОперативное лечение выполнено всем пациентам с ГППИ области ТБС. Всоответствии с задачами, поставленными в исследовании, мы подробноостановимся на анализе ошибок, осложнений и отдаленных результатах лечениябольных, которым выполнено двухэтапное реэндопротезирование с установкойспейсера.В соответствии с поставленными задачами мы изучили характерзаживления послеоперационных ран, динамику гематологических показателей убольных после первого этапа реэндопротезирования тазобедренного сустава.Изучена динамика гематологических показателей, таких как СРБ, СОЭ,лейкоцитоз, ЛИИ, анатомических дефектов бедренной кости и вертлужнойвпадины, а также сопутствующей патологии.У всех пациентов сравнимаемых групп с рецидивом инфекции имелосьнесколько сопутствующих заболеваний.
Доминирующей патологией былисердечно-сосудистые заболевания – 14 пациентов, пищеварительной системы –11, сахарный диабет – 5, системные заболевания – 3, ожирение – 3 больных.Два пациента до эндопротезирования ТБС перенесли операции в областибедра и тазобедренного сустава (табл. 4.5).105Таблица 4.5Структура сопутствующей патологии у пациентов всех групп с гнойнымиосложнениями после санирующей операцииХарактерГруппыОсновная1 группа2 группагруппасравнениясравненияn=1n=6n=7Сердечно-сосудистая156Пищеварительная144Сахарный диабет122Ожирение021Системные заболевания012011Другие заболевания144Итого41920сопутствующейпатологииРанее перенесеннаяоперация в области ТБСПредставленные в таблице данные свидетельствуют о том, что среднеечисло диагнозов на пациента с гнойными осложнениями было приблизительноодинаковым и составляло в основной группе 4 случая, в первой группе сравнения– 3,8, второй группе сравнения – 3,3.В послеоперационном периоде изучали гематологические показатели вдинамике на 3, 7, 14-е и 21-е сутки.
Показатели количества лейкоцитовпредставлены в таблице 4.6.106Таблица 4.6Динамика лейкоцитоза до и после санирующей операцииКоличество лейкоцитов, 109/лГруппыдо операции3-и сутки7-е сутки14-е сутки21-е суткиОсновная10,5(6.4–11.2)10,7(7.2–11.7)8,3(7.1–9.2)6,4(5.8–7.7)6,2(5.4–6.8)Сравнения 110,7(8.1–14.6)12,4(9.3–14.8)11,0(9.1–12.4)9,8(8.1–11.2)9,1(7.7–10.9)Сравнения 211,0(9.2–15.0)12,7(10.1–15.0)12,1(9.3–12.7)10,2(9.1–12.0)9,9(8.2–12.0)При анализе таблицы следует отметить, что показатель лейкоцитоза убольных исследуемых групп до операции был приблизительно одинаковым. Послесанации инфекционного очага и установки спейсера у пациентов основнойгруппы лейкоцитоз снижался до нормальных показателей к 14-м суткам, в товремя как в обеих группах сравнения даже после 21-го дня оставалсяповышенным.Подобная динамика наблюдалась и при изучении ЛИИ.
До операциисредние показатели ЛИИ у пациентов всех групп превышали норму в 2 раза.После санирующей операции у больных основной группы к 14-м суткамнаблюдалась нормализация ЛИИ, в то время как у больных обеих групп сравненияэтипоказателидажек21-муповышенными (p<0,05) (табл.
4.7).днюстатистическизначимооставались107Таблица 4.7Лейкоцитарный индекс интоксикации до и послесанирующей операцииЛИИГруппыдо операции7-е сутки14-е сутки21-е суткиОсновная1,5 (1,5-3,4)2,0 (1,6-2,4)1,2(0,6-1,4)1,0 (0,5-0,9)Сравнения 11,6 (1,4 -2,8)2,4 (0,9-2,7)1,8 (1,6-2,1)1,5 (0,8-1,7)Сравнения 21,5 (1,5 -3,0)2,5 (1,2-2,9)1,9 (1,1-2,4)1,6 (0,8-1,8)Критериями, позволяющими доказать эффективность лечения ГПИ ТБС,были показатели СОЭ и СРБ. Рост указанных показателей регистрировался у всехисследуемых больных, однако степень их увеличения и динамика в процесселечения были различными в исследуемых группах.У пациентов с ГППИ ТБС в дооперационном периоде показатель СОЭсоставлял в среднем 21,2 (20,8–28,6) мм/час в основной и 20,7 (18,2–30,1) и 21,0(17,7–29,1) мм/час в I и II группах сравнения соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
