Диссертация (1174291), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Стафилококковая флора(включая MRSA и MRSE) оказалось наиболее восприимчивой к ванкомицину,линезолиду, фосфомицину, фузидиевой кислоте (93%), к рифампицину, кстафиллококковому фагу – в 90–95%. Чувствительность к офлоксацину,цефалоспоринам 3–4 поколений, защищенным пенициллинам, аминогликозидамдостигала 72–75%, к бензилпенницилину – в 100% случаев. При наличииграмотрицательной микрофлоры в качестве антибактериальных препаратовприменяликарбопенемыпенициллины(имипенем/циластатин,(пиперациллин/тазобактам),меропенем),цефалоспоринызащищенные3-4поколения,чувствительность к которым была выявлена в 75–-90% случаев.Кроме проводившихся лабораторных и бактериологических исследований,мыприменялилучевыеметодыисследования.Обзорнаярнтгенографиявыполнялась при поступлении в клинику всем пациентов с подозрением илиналичием ППИ. На обзорной рентгенограмме выявлялись супериостальный рост83кости, нестабильность компонентов эндопротеза, деструкция или наличиедефектов кости, наличие зон резорбции на границе цемент-кость.
Прочностьфиксации эндопротеза оценивали по степени остеоинтеграции, реакции костнойткани на эндопротез и его миграции.Основным признаком нестабильности вертлужного компонента эндопротезаявляется прогрессирование зоны просветления (остеолиза), что приводит кизменениюегостоянияпосравнениюспервоначальнымпослеэндопротезирования, что более характерно для бесцементной фиксации. Прицементной фиксации рентгенологически наблюдается зона резорбции вокругтазового компонента.
Для нестабильности бедренного компонента характернызоны остеолиза вокруг ножки, наличие периостальной реакции, миграция ножкиэндопротеза (рис. 4.2).АБРисунок 4.2. Нестабильность компонентов эндопротеза:А – тазового компонента эндопротеза; Б – бедренного компонента эндопротеза(видна резорбция кости вокруг цемента)84Одним из важнейших методов лучевой диагностики является фистулография,которую мы выполняли всем больным с наличием свищей.
Фистулографияпозволяла выявить распространенность и разветвление свищевого канала, затекив мягких тканях, связь гнойного процесса с компонентами эндопротеза (рис. 4.3).Рисунок 4.3. Фистулограмма пациента Л. 49 лет. Контрастное веществораспространяется к эндопротезуКомпьютерная томография выполнялась 18 пациентам в трудных случаяхдля диагностики, особенно для выявления очагов деструкции в области таза.
КТпозволяет выявить деструкцию костной ткани, степень протрузии и миграциикомпонентов эндопротеза, изменений в мягких тканях с уточнением ихлокализации.Представленные сведения о клинической картине заболевания, данныелабораторных анализов, рентгенологической картины, микробиологическихисследований, характера распространенности гнойного процесса, наличиесопутствующей патологии не выявили сттистически значимых отличий упациентов исследуемых групп (р ˃ 0,05), то есть группы были репрезентативны.854.2. Характер оперативных вмешательств при выполнении санирующегоэтапа лечения пациентов с поздней глубокой перипротезной инфекциейобласти тазобедренного суставаХарактер оперативного лечения при глубокой ППИ ТБС зависит отраспространенности гнойного процесса, стабильности эндопротеза, состояниякостей, образующих ТБС, общего состояния больного и его решения одальнейшей тактике реабилитации.В настоящее время «золотым стандартом» лечения глубокой позднейперипротезной инфекции (ГППИ) ТБС является двухэтапное ревизионноеэндопротезирование.ПоказаниямикявлялисьналичиереэндопротезированияприменениюдвухэтапногоГППИ,положительнойполирезистентной микрофлоры с разной степенью выраженности местныхинфекционных проявлений, отсутствие тяжелых соматических состояний,отсутствие критической потери костной ткани, согласие больного на выполнениедвухэтапного метода лечения.На первом этапе осуществлялась хирургическая санация гнойного очга с егоревизией, удалением патологических тканей, обоих компонентов эндопротеза идругих фиксирующих имплантов при их наличии, цемента, тщательноепромываниеоперационнойосуществлялиустановкуранысприменениемподобранногопопульс-лаважа.даннымЗатемрентгенографиипреформированного спейсера или формировали спейсер во время операции всоответствии с размерами вертлужной впадины и костномозгового канала.
Какправило, спейсер фиксировали к бедренной кости на цементе. При примененииоднополюсногоспейсераеговправляливвертлужнуювпадину,адвухкомпонентный спейсер фиксировали в вертлужной впадине по предложеннойнами методике.Для изготовления цементного спейсера использовали рентгеноконтрастныйцемент с гентамицином. Интраоперационно, во время изготовления спейсера, с86учетом спектра выявленной флры добавляли чувствительный антибиотик.
Вклинике мы использовали только официнальные компоненты цементногоэндопротеза и костный цемент с гентамицином. Производили тщательнуюсанацию,высушиваниевертлужнойвпадиныипроксимальнойчастикостномозгового канала бедренной кости непосредственно перед введениемцемента и установкой спейсера (рис. 4.4).Рисунок 4.4. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного М., 64 лет.После первого этапа санирующей операции установлен преформированныйспейсерВ наше исследование были включены больные, имеющие дефектывртлужной впадины I, IIA, IIB, IIC типов по классификации W.G.
Paprosky и I, IIтипов дефектов беренной кости по классификации T.H. Mallory (1988) вмодификации W.G. Paprosky (1994).Согласно общепринятым классификациям W.G. Paprosky и T.H. Mallory,состояние костной ткани протезированных сегментов области тазобедренногосустава у наших пациентов оказалось следующим. Дефект вертлужной впадины Iтипа диагностирован у 79 (71,1%) пациентов, из них у 25 основной, 28 первой и8726 второй групп сравнения. Гораздо реже встречались дефекты IIA и IIB типов – у16 (14,5%) больных, в том числе у 6 в основной группе, у по 5 больных в первой ивторой группах сравнения соответственно.
По одному пациенту во всех группахимели дефекты IIC типа. У 3 больных основной, 4 больных первой и 3 пациентоввторой групп сравнения имелся дефект бедренной кости I типа, и по 1 пациентувсех групп имели дефект бедренной кости II типа. Представленные данныесвидетельствуют об отутствии сттистически значимых различий (р>0,05) в типахдефектов костей у пациентов групп сравнения. В боьшинстве случаев (71,1%)показаниями к применению предложенных нами спейсеров быи анатомическицелые костные структуры, образующие ТБС, в которые было возможно стабильноустановитьцементныйвариантпредложенныхнамидвухкомпонентныхспейсеров или преформированный спейсер.Наоснованиидетальногоанализаданныхрентгенологическогоисследования быа разработана тактика выбора типа спейсера в зависимости отдефектов костей, образующих ТБС.
При дефектах вертлужной впадины I, IIA, IIBтипов во всех группах пименяли преформированный и предложенные намидвухкомпонентные спейсеры. При дефектах вертлужной впадины IIС типа идефектах бедренной кости II типа во всех группах применяли двухкомпонентныеи преформированные спейсеры – по 1 пациенту.
При дефектах бедренной кости Iтипа в основной группе в 3 случаях применяли двухкомпонентный спейсер сантимикробной композицией, а в первой группе сравнения в 4 случаях –двухкомпонентный спейсер с гентамицином, во второй группе сравнения в 3случаях установили преформированный спейсер. Как видно из таблицы 4.4,выбор спейсера в зависимости от типа дефекта по классификации Paprosky иMallory в сравниваемых группах больных статистически значимо не отличался(р>0,05). У пациентов с дефектами вертлужной впадины I, IIA, IIB, IIC типов и I иII типов бедренной кости установка применяемых спейсеров представляласьоправданной и зависела от диаметра вертлужной впадины и костномозговогопространства бедренной кости, а также длины ножки импланта.88Таблица 4.4Виды применяемых спейсеров в зависимости от типа дефекта костной тканиТип дефектапо Paproskyи MalloryВертлужнойвпадины типIВертлужнойвадины IIAIIB типаВертлужнойвпадины типIICБедреннойкости тип IБедреннойкости тип IIВсегоОсновнаягруппаАбс.%2569,4Группы больныхгруппагруппасравнения 1сравнения 2Абс.%Абс.%2871,82672,2ВсегоАбс.79%71,1616,7512,8513,91614,512,812,512,832,738,3410,238,3109,012,812,512,832,7361003910036100111100Во всех случаях преформированные спейсеры фиксировали костнымцементом.
Антибактериальный эффект спейсера достигается постепеннымосвобождением антибиотика с его поверхности и зависит не только от его вида итипа, но и от общей площади поверхности спейсеров. Поэтому с увеличениемплощадиповерхностиспейсерадолженувеличиватьсяистартовыйантибактериальный эффект. Все обозначенные проблемы послужили толчком кпоиску новых вариантов спейсеров тазобедренного сустава. В связи с этим намипредложен двухкомпонентный спейсер, состоящий из тазового и бедренногокомпонентов,имеющихбόльшуюплощадьповерхностиспейсера,чтоувеличивает и его антимикробный эффект.
Предложенный нами спейсер состоитиз тазового компонента, сформированного во время операции, металлическойголовки и ножки (рис. 4.5). Одним из важнейших преимуществ спейсера являетсяотсутствие пары трения между цементной впадиной спейсера и хрящом (костью)89вертлужной впадины. Это позволяет избежать образования дебриса, дефектовкостной ткани вертлужной впадины, особенно при длительной паузе междупервым и вторым этапами реэндопротезирования, что может приводить крецидиву инфекции, ее рапространению на кости таза и, как следствие, развитиюостеомиелита.Рисунок 4.5. Двухкомпонентный спейсер тазобедренного сустава:1 – тазовый компонент, 2 – бедренный компонент,3 – металлическая головка, 4 – козырекПервую группу сравнения составили 39 (35,1%) пациентов, которым былимплантирован предложенный нами двухкомпонентный спейсер тазобедренногосустава (патент RU 174697).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
