Диссертация (1174291), страница 13
Текст из файла (страница 13)
3.7).75Таблица 3.7Оценка оптической плотности гомогенизата матрикса микробной биопленкиS. epidermidis 102/18 (in vitro) с поверхности спейсераЗначение оптической плотности (OD),Объект исследованияизмерение при λ=750 нмчерез 1 неделю через 2 недели через 3 неделиБазовый раствор(смесь реактивов для0,001±0,00020,001±0,00010,001±0,00020,46±0,040,72±0,072,79±0,190,001±0,00010,12±0,010,14±0,02калибровки прибора)Гомогенизат матриксамикробной биопленки соспейсера из костного цементас гентамицином (контроль)Гомогенизат матриксамикробной биопленки соспейсера из костного цементас гентамицином,повиарголом, диоксидином,ПВП (опыт)Примечания:1. Исследования проводили методом оценки количества белка по Лоури (LowryO.H.
et al., 1951).2. Исходная микробная нагрузка штамма S. epidermidis 102/18 составила 1х107КОЕ/мл.3. В каждом исследовании (n=5) различия между контролем и опытомстатистически значимы (Р<0,05).В настоящее время ведется поиск альтернативных антибиотикам средств икомбинаций на основе веществ, способных снижать уровень микробнойпопуляции, воздействовать на маркеры антибиотикорезистентности и факторы(фенотипические и генотипические) патогенности микроорганизмов.
В рутинной76практике операцию по реэндопротезированию проводят оптимально через 6–12месяцев после установки спейсера, учитывая эффективность санации полостисустава. Введение в костный цемент нетоксичных доз нанокластеров серебра ивысокомолекулярного полимера способствует пролонгации антимикробногодействия спейсера на протяжении 348 дней (срок наблюдения).Внашемисследованиипоказанаперспективностьиспользованиясеребросодержащего антисептика, разрешенного для местного применения вклинике в виде 1-5% растворов, диоксидина – производного оксихинолинов сширокимспектромполивинилпирролидонабактерицидногокакдействиякомпонентаивысокомолекулярногодетоксикациииантимикробного эффекта композиции на основе костного цемента.пролонгации77ГЛАВА 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВСРАВНИВАЕМЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП4.1. Клиника и диагностика перипротезной инфекциитазобедренного суставаВ данной главе проведен анализ клинической картины, диагностики ирезультатов лечения 111 больных с поздней глубокой перипротезной инфекциейобласти тазобедренного сустава.Клиническая картина заболевания с ППИ области ТБС характеризоваласьявлениямигнойно-воспалительногохарактера,нарушениемфункцииоперированного сустава, а при длительном течении – развитием общей реакцииорганизма, связанной с интоксикацией, в виде токсико-резорбтивной лихорадки, аиногда и сепсиса. Больные предъявляли жалобы на нарушения функции, боль идругие (табл.
4.1).Таблица 4.1Основные жалобы пациентов с глубокой поздней перипротезной инфекциейобласти тазобедренного суставаГруппыХарактер жалобБоль в области тазобедренногоосновнаясравнения 1сравнения 2абс.абс.абс.343735333334161714суставаОграничение подвижностив суставеЛихорадка,озноб,общаяслабость, потеря аппетита и др.Самой частой жалобой, которую предъявляли больные, был болевой синдромв зоне оперированного сустава, который встречался у 94,4% больных в основнойгруппе, у 94,9% – в группе сравнения 1, у 97,2% – в группе сравнения 2. На78нарушение функции оперированного сустава жаловались 91,7%, 87,2% и 91,7%пациентов, соответственно, на явления общей интоксикации – более половиныбольных всех групп. Количество жалоб в анализируемых группах больных былоприблизительно одинаково (p>0,05%).
При этом у каждого пациента былоотмечено две и более жалобы.Наличие болей в паховой и ягодичной областях, усиливающихся присидении, свидетельствует о нестабильности тазового компонента эндопротеза.Появление болей в паховой области с распространением по ходу бедра,усиливающиесяпринагрузкенестабильностибедренногоиротациикомпонентаконечности,эндопротеза.характерноВдляподавляющембольшинстве случаев больные отмечают нарастание болей с течением времени.Данные объективного исследования свидетельствуют об обширном спектресимптомовглубокойперипротезнойинфекции(табл.4.2).Количествоклинических проявлений не соответствует числу пациентов, что можно объяснитьналичием нескольких симптомов ППИ у одного больного.Из данных анамнеза и историй болезни изучены сроки проявлениявоспалительного характера после выполнения первичного эндопротезированияТБС.
Среднее время диагностики перипротезной инфекции у наших больныхсоставило 5,5 месяцев, а время от момента диагностирования заболевания довыполнения первого этапа реэндопротезирования – 3,3 месяца.Данныеимеютважноезначениедлявыявленияфактороврискаперипротезной инфекции. Чаще всего причиной ранних нагноений операционнойраны после первичного эндопротезирования травматичность операции, наличиетяжелой сопутствующей патологии, приводящей к снижению иммунологическихсил организма, длительность операции, отсутствие дренирования операционнойраны, недостаточная и неэффективная антибактериальная профилактика раневойинфекции.79Таблица 4.2Клиническая картина глубокой перипротезной инфекцииОсновнаягруппаКлиническая симптоматикаНаличие свища с гнойным отделяемымв области тазобедренного суставаБоли при движении в тазобедренномсуставеОграничение подвижности в суставеПодъем температуры тела от 37°С до39,5°СУвеличение паховых лимфатическихузлов на стороне оперированноготазобедренного суставаНеопороспособность конечностиМестные проявления воспалительногохарактера (гиперемия, отек,гипертермия)ГруппаГруппасравнения 1 сравнения 2272926343735333433161718131914192018171816Явления общей интоксикации111310СепсисУкорочение конечности и еевынужденное положение54491018В соответствии с целью и задачами данного исследования мы изучиликлиническуюкартину,распространенностьгнойногопроцесса,видмикроорганизмов, состояние компонентов эндопротеза, костной ткани областитазобедренного сустава и общего состояния больного.
При клинико-лабораторномисследовании изучали клиническую картину заболевания и гематологическиепоказатели больных всех клинических групп. До выполнения санирующейоперации выполняли клинические и биохимические исследования крови. Приклиническоманализекровивыявлялипризнакинагноенияпослеэндопротезирования ТБС: лейкоцитоз в среднем 10,6±6,6 х 109 (максимальноеповышение до 17,2 х 109 /л); сдвиг лейкоцитарной формулы влево.80До операции средние показатели ЛИИ в основной группе и в первой группесравнения составили 1,6 (1,4–3,3) мм/ч, а в группе сравнения 2 – 1,5 (1,3–1,8)мм/ч, что превышало референтные значения в 1,5 раза. Показатель СОЭ составлялв среднем 17,4 (14,1–29,7) мм/ч в основной, 18,2 (16,6–31,0) и 18,5 (16,9-26,2) мм/чв группах сравнения 1 и 2 соответственно.
Показатели СРБ до выполненияпервого этапа санирующей операции были приблизительно одинаковыми убольных всех групп – 16,8 (14,2–25,4) мг/л в основной группе и 16,4 (12,9–23,8)мг/л и 17.0 (13,1–22,9) мг/л в группах сравнения 1 и 2 соответственно. Во всеханализируемых группах больных с перипротезной инфекцией наблюдалосьпревышение показателей СРБ.Статистически значимых различий в лабораторных показателях в группахбольных не было (р>0,05).Таблица 4.3Характер распространенности глубокой поздней перипротезной инфекциитазобедренного сустава у пациентов сравниваемых группРаспространенностьперипротезнойинфекцииНагноение вокругэндопротезаосновнаяабс.%2261,1Группы больныхсравнения 1абс.%2564,1сравнения 2абс.%2158,3ПараоссальнаяфлегмонаОстеоартриттазобедренногосустава616,7615,4513,9822,2820,51027,8Итого361003910036100Представленные в таблице 4.3 данные свидетельствуют, что характерпоздней глубокой ППИ тазобедренного сустава у больных исследуемых группбыл приблизительно одинаковым (р>0,05).
Наиболее часто встречались гнойныйпроцесс воруг эндопротеза – 68 (61,3 %) случаев и остеоартрит тазобедренногосустава – 26 (23,4%).81Нестабильность компонентов эндопротеза была выявлена у 9 (25,0%)пациентов основной группы, у 10 (25,6%) группы сравнения 1 и у 8 (22,8%)группы сравнения 2 (рис 4.1).Наиболее часто во всех группах наблюдалась нестабильность обоихкомпонентов. Статистически значимой разницы в частоте нестабильности убольных исследуемых групп не выявлено (р>0,05).Основная группа1 группа сравнения2 группа сравнения22254523Нестабильность тазовогокомпонентаНестабильность бедренногокомпонентаНестабильность обоихкомпонентовНестабильность тазовогокомпонентаНестабильность бедренногокомпонентаНестабильность обоихкомпонентов2Нестабильность тазовогокомпонентаНестабильность бедренногокомпонентаНестабильность обоихкомпонентовРисунок 4.1. Частота нестабильности компонентов эндопротезаСептическиеосложненияпослепервичногоэндопротезированиянаблюдались у 5 (13,9 %) больных в основной, у 4 (10,3%) – в первой группесравнения и у 4 (11,1%) – во 2 группе сравнения.
Наличие септического состоянияподтверждалось,нарядусклиническойкартиной,показателямиуровняпрокальцитонина (ПТК). У больных с диагнозом «сепсис» этот показательколебался от 2 до 8,5 мг/мл, составляя в среднем 3,7±0,2, что пдтверждаетналичие септического состояния.Решающим подтверждением ППИ области тазобедренного сустава являетсябактериологическое исследование. Для этого осуществляли многократное (от 3 до5) исследование раневого содержимого из свищей, ран, а при их отсутствии82выполняли пункцию суставов и предполагаемых нагноившихся гематом,флегмон.Иногда поздняя перипротезная инфекция может быть вызвана нормальноймирофлорой кожи (S.
epidermidis), поэтому во время взятия бактериологическогоматериала из свищевых ходов и поверхностных ран необходимо соблюдатьправила асептики. Корректность сравнительного анализа результатов лечения висследуемых клинических группах обеспечивала сопоставимость возрастного игендерного состава пациентов, этиопатогенеза ран, выраженности контаминации,распространенности гнойного процесса, а также методов лечения.Доля выявленных грамположительных патогенов в основной группе –составила62,2%, а в первой и второй группах сравнения – 63,9% и 59,6% соответственно.иS.aureusS.epidermidisвстречалисьвструктуревыделенныхмикроорганизмов наиболее часто, в том числе метициллин-резистентные изолятысоставили около 30,0%.Грамотрицательная аэробная микрофлора (Pseudomonas spp., Acinetobacterspp., Klebsiella spp., Citrobacter spp.) обнаружена в 11,7% случаев в основной и в13,4% и 14,1% – в первой и второй группах сравнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
