Диссертация (1174291), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Измененияпоказателя СОЭ в исследуемых группах в процессе лечения выглядели однотипно.В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось увеличение СОЭ во всехгруппах, что расценивалось как закономерная реакция на операционную травму.Представленные в таблице 4.8 данные свидетельствуют, что в основной группе,где применялся спейсер с антимикробной композицией, уже с 14-х сутокнаблюдалось снижение СОЭ, а к 21-м суткам этот показатель приближался креференсным значениям, в то время как в обеих группах сравнения СОЭоставалась повышенной даже спустя 21 сутки, при этом более выраженно вовторой группе сравнения.108Таблица 4.8Показатель СОЭ до и после санирующей операцииСОЭ, мм/часГруппыОсновнаяСравнения 1Сравнения 2до операции7-е сутки14-е сутки21-е сутки17,322,012,510,2(20,8–28,6)(17,2–21,7)(10,7–15,6)(8,7–12,1)18,122,918,115,4(18,2 –32,1)(20,2–27,4)(15,6–24,7)(10,2–17,1)18,723,119,216,2(17,7 –29,1)(19,6–24,3)(16,0–24,8)(11,7–17,9)Показатель СРБ в основном коррелировал с уровнем СОЭ.
Аналогичноуровню СОЭ, начальные показатели СРБ были пиблизительно одинаковыми убольных сравниваемых групп с перипротезной инфекцией: 16,6 (13,5–22,2) мг/л восновной и 16,5 (12,8-23,7) мг/л и 17,0 (12,7–24,0) в группах сравнения,соответственно. До операции во всех анализируемых группах превышениепоказателей СРБ над условной верхней границей нормы оказалось почтитрехкратным. Динамика показателей СРБ во всех группах после выполнениясанирующей операции была более показательной, чем изменения СОЭ.Во всех сравниваемых группах значительный уровень воспалительныхпроцессов подтверждался сохранением высоких показателей СРБ в первые 7суток после операции. К 14-м суткам в исследуемых группах наблюдалосьуменьшение уровня СРБ: до 13,1% в основной группе, до 16,2% – в первой группесравнения и 17,7% – во второй группе сравнения.
К 21-м суткам в основнойгруппе наблюдалось наиболее значительное (почти трехкратное по отношению кисходному) снижение показателя СРБ, которое достигло нормальных значений,109что свидетельствовало о купировании инфекционного процесса и эффективностипроводимого лечения. В первой и второй группах сравнения средний показательСРБ хотя и опустился ниже дооперационного уровня лечения (8,7 и 9,3 мг/л), всеже превышал не только верхнюю границу референсного значения (5,0 мг/л), нопочти в 2 раза был выше среднего уровня в основной группе.Показатели анализа крови (ЛИИ, СОЭ, СРБ) демонстрируют, что у больныхосновной группы, где применялся двухкомпонентный спейсер с антимикробнойкомпозицией пролонгированного действия, наблюдается их нормализация уже к14–21-м дням.
В эти же сроки в группах сравнения эти показатели оставалисьповышенными с незначительным превышением их во второй группе сравнения(рис. 4.14).2522,7 23,121,12017,716,6 16,5 1716,21513,18,7 9,310Основная группа1 группа сравнения2 группа сравнения4,750До операции7 сутки14 сутки21 суткиРисунок 4.14. Динамика показателей СРБ у больных иследуемых групппосле выполнения первого этапа реэндопротезированияСептическиеосложнения,возникшиепослесанирующейоперации,наблюдались у 7 (6,3%) больных, из них в основной группе только у одного, вгруппах сравнения – у трех больных в каждой группе (рис.
4.15).1104539403636353025Септические больныеВсего больных20151053130АБВРисунок 4.15. Соотношение септических больных к общему числу пациентов:А – основная группа; Б – группа сравнения 1; В – группа сравнения 2Для мониторинга состояния больных с сепсисом, оценки эффективностипроводимого лечения и прогноза результативным оказалось использованиепоказателей уровня прокальцитонина (ПКТ).Таблица 4.9Динамика показателей прокальцитонина в сыворотке крови до и послесанирующей операцииПоказатель прокальцитонина, мг/млГруппыбольныхОсновнаяСравнения 1Сравнения 2До3-и сутки7-е сутки14-е сутки21-е суткиоперациипослепослепослепосле2,371,70,820,310,21(2,4–1,7)(1,9–1,4)(0,5–1,0)(0,2–0,5)(0,3–0,1)2,251,91,10,70,35(2,4–1,5)(2,1–1,4)(1,4–0,7)(0,9–0,4)(0,4–0,2)2,271,951,00,80,42(2,2–1,7)(2,2–1,5)(1,3–0,7)(0,95–0,5)(0,8–0,2)Увеличение содержания ПКТ до санирующей операции наблюдалось убольшинства больных с признаками сепсиса.
Такой уровень подтверждаетсистемность инфекционного процесса и его специфичность. По полученным111средним данным, регресс септического процесса начинался уже с 3-х суток послеоперации, но более отчетливочетливо проявлялся в основной группе, что связано с болеевысоким антибактериальным эффектом спейсера, обеспечивающего эффективнуюлокальную антимикробную концентрацию.Для выявления патогенной раневой микрофлоры в послеоперационномпериоде у всех больных в течение 3 недель после операции брали посевы изсвищей, ран, выделений (если имелись), а при первичном заживлении – изпунктатов (рис. 4.16).393940353636363530252014151512139101077865502До операции ИнтраоперационноОсновная группа3 сутки7 сутки10 сутки1 группа сравнения71114 сутки21 сутки2 группа сравненияРисунок 4.16.
Соотношение положительных результатов высеваемости патогенову больных сравниваемых группКак видно из диаграммы, положительные посевы содержимого ран исвищей в дооперационном периоде и при интраоперационной диагностике были увсех 100% больных исследуемых групп. Уже к 3-7-м суткам после операции упациентов основной группы наблюдалось снижение высеваемости до 7–5 случаев,тогда как в первой группе сравнения к этим срокам высеваемость составила 14–11212, а во второй группе сравнения – 15–13 случаев, продолжала регистрироватьсяпатогенная флора. Еще большие изменения претерпели показатели высеваемостик 21-м суткам, когда в основной группе они составили 1, в первой группесравнения – 5, а во второй группе сравнения – 6, то есть, количество больных спродолжающейся инфекцией в основной группе было в 5 раз меньше, чем вгруппах сравнения (p<0,05).Характер и время заживления операционный раны также является одним изпоказателей эффективности санирующей операции.
Заживление раны первичнымнатяжением характеризовалось быстрым (в сроки до 3–5 суток) прекращениемэкссудации в течение 10–12 суток. А кмедленному заживлению раны относят восновном варианты вторичного натяжения и те случаи, когда при первичномзаживлении сохранялась длительная экссудация из дренажных отверстий (табл.4.10).Таблица 4.10Характер заживления ран у больных сравниваемых групп с перипротезнойинфекцией после первого этапа реэндопротезированияГруппысравненияХарактер заживления рнПервичноеВторичноеОбразованиенатяжениенаяжениесвищей, ранВсегоАбс.%Абс.%Абс.%Абс.%Основная3391,725,512,836100Сравнения 12666,7820,5512,839100Сравнения 22158,3925,0616,736100Данные, представленные в таблице, показывают, что первичное заживлениеран статистически значимо чаще наблюдалось у пациентов основной группы –91,7%, в то время как в первой и второй группах сравнения в 66,7% и 58,3%случаев соответственно.
Напротив, образование свищей ран чаще наблюдалось убольных обеих групп сравнения по сравнению с основной.1134.4. Анализ осложнений после первого этапа санирующей операции упациентов сравниваемых группАнализ результатов лечения пациентов с поздней глубокой ПИ области ТБСпроведен путем сравнения количестварецидивов гнойного процесса инеинфекционных осложнений, после первого этапа реэндопротезирования, взависимости от выбора спейсера и анатомических особенностей областитазобедренного сустава.В послеоперационном периоде рецидив гнойного процесса наблюдался у 12(10,8%) больных, при этом статистически значимо (p<0,05) чаще у больныхпервой и второй групп – 5 (12,8%) и 6 (16,6%) – по сравнению с основной группой– 1 (2,8 %) (рис. 4.17).1Основная группа71 группа сравнения62 группа сравненияРисунок 4.17.
Частота рецидивов гнойного процесса у больных исследуемыхклинических группНеинфекционные осложнения после первого этапа реэндопротезированиянаблюдались у 11 (9,9 %) больных, из них у одного в основной, у 2 в первой и у 8больных во второй группах сравнения. Они встречались в виде вывиха,нестабильности спейсера и протрузии его в полость таза (рис. 4.18–4.20).114АБРисунок 4.18. Рентгенограммы больного Л., 62 лет: А – после снирующейоперации по поводу перипротезной инфекции области левого тазобедренногосустава, установлен преформированный спейсер; Б – через 3 месяца, имеетсяпротрузия спейсера в полость тазаРисунок 4.19.
Рентгенограмма пациента 47 лет: нестабильностьпреформированного спейсера левого тазобедренного сустава115Рисунок 4.20. Рентгенограммы пациента Н., 45 лет: выих спейсералевого тазобедренного суставаНеинфекционные осложнения статистически значимо чаще встречались вгруппе сравнения 2, где применялся преформированный спейсер – 8 (22,2%)случаев (p<0,05). Из них вывихи спейсера наблюдались у 5 пациентов, в томчисле у 4 пациентов второй группы сравнения. Протрузия спейсера в полость тазанаблюдалась только у пациентов второй группы сравнения, у которых применялипреформированный спейсер.
Нестабильность спейсера в 2 раза чаще встречаласьу больных второй группы сравнения (табл. 4.11).Причинами большинства осложнений при применении преформированногоспейсера по сравнению с двухкомпонентным являются его форма в видемоноблока,малоеколичествотипоразмеров,атакженедостаточныйантимикробный эффект. Имеется всего три типоразмера с одинаковой шейкой,что не всегда позволяет подобрать размер головки импланта, соответствующеговертлужной впадине. Кроме того, короткая шейка спейсера невсегдда позволяетплотно его установить и достичь достаточного взаимного соотношения между116головкой импланта и вертлужной впадиной, что приводит к появлению люфта.Это основная причина, приводящая к вывиху спейсера у наших больных.
Формасейсера в виде монополярного протеза приводит к трению между цементнойголовкой и вертлужной впадиной. Это вызывает боль при движении втазобедренном суставе в послеоперационном периоде, а иногда приводит кпротрузии спейсера в полость таза.Таблица 4.11Частота неинфекционных осложнений у пациентов изучаемых группХарактернеинфекционныхосложненийГруппа пациентовОсновнаяn=36Абс.%Сравнения 1n=39Абс.%Сравнения 2n=36Абс.%Вывих спейсера0012,6411,1Нестабильность12,812,625,6000025,612,825,2827,8спейсераПртрузия в полостьтазаИтогоТаким образом, недостатками преформированных монополярных спейсеровявляются высокий риск пролабирования в полость таза, износ трущихсяповерхностей кость-цемент с развитием дебрис-синдрома, иногда миграцияспейсера, малое число типоразмеров, высокая стоимость имплантата, а такженедостаточный и короткий по времени антибактериальный эффект (рис. 4.21).117Рисунок 4.21.
Виды применяемых преформированных спейсеровИз 23 больных с осложнениями рецидив гнойного процесса послесанирующей операции произошел у 12 (10,8%) пациентов с дефектом вертлужнойвпадины типов I, IIА, IIВ и дефектом бедренной кости I типа. Неинфекционныеосложнения в виде вывиха спейсера наблюдались при дефектах вертлужнойвпадины I, IIА, IIВ и IIС типов, а протрузия в полость таза также при дефектахвертлужной впадины, при дефектах IIА, IIВ и IIС типов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
