Диссертация (1174291), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Данные анализа лечениябольных в зависимости от применяемого вида спейсера позволяют оценить ихэффективность.На первом этапе проведен анализ пациентов с учетом их возраста, пола,наличия сопутствующей патологии, характера первичного эндопротезирования ипоказаний к его выполнению. На втором этапе разработаны двухкомпонентныеспейсеры тазобедренного сустава. На третьем этапе разработана методикаполучения пролонгированной антимикробной композиции для изготовленияспейсера тазобедренного сустава.
На четвертом этапе разработан алгоритмлечения больных с глубокой перипротезной инфекцией с использованиемпредложенного спейсера, в состав которого входит антимикробная композицияпролонгированного действия. На пятом этапе выполнена сравнительная оценкарезультатов лечения больных трех групп с поздней глубокой перипротезнойинфекцией области тазобедренного сустава в сроки 1 и 3 года.Чаще всего при исследовании местного и общего объективного статусовбольные предъявляли жалобы на болевой синдром в области тазобедренногосустава и ограничение его подвижности. У каждого больного было не менее двухклинических проявлений перипротезной инфекции.133Наличие признаков воспаления (гиперемия, боль, отек, повышениетемпературыинарушениефункциисустава),нарядусповышеннымигематологическими показателями (ЛИИ, СОЭ, СРБ), данными посевов из раны исвищей, являются основанием для диагностики перипротезной инфекции.При бактериологическом изучении гнойного отделяемого ран преобладалиграмположительные бактерии – 65,4% в основной группе, а в первой и второйгруппах сравнения – 66,2% и 67,1% соответственно.
Грамотрицательная аэробнаямикрофлора обнаружена в 11,7% случаев в основной и в 13,4% и 14,1% случаев впервой и второй группах сравнения соответственно.Больные сравниваемых групп были сопоставимы по полу, возрасту,сопутствующей патологии, лабораторным показателям и микробному пейзажу.Нами разработан алгоритм выбора тактики лечения в зависимости отраспространенностиперипротезнойинфекции,стабильностикомпонентовэндопротеза и ряда других параметров.Результатысвидетельствуют,исследованийчтодлительностьантимикробного действия костного цемента с гентамицином составляет 56дней.Дляполноценнойсанацииполостисуставапередреэндопротезированием 56 дней – это недостаточно длительный срокантимикробногодействия,чтосущественновлияетнаразвитиеинфекционных осложнений при реэндопротезировании, проведение котороговозможно в период от 6 недель до 12 месяцев с момента установки спейсера.Крометого,вдоступнойлитературеотсутствуютданныеоналичииантимикробного действия костного цемента с гентамицином в отношенииустойчивых к антибиотикам микроорганизмов.
Антисептики, в отличие отантибиотиков,микроорганизмов,эффективныавполимерныеотношенииматрицыантибиотикорезистентныхявляютсяпролонгаторамиантимикробного действия.Полученные нами результаты по эффективности вытяжки из костногоцемента с гентамицином и ванкомицином свидетельствуют об отсутствииусиления действия за счет второго антибиотика. Внесение в костный цемент134повиаргола, представляющего собой нанокластеры серебра, стабилизированногонизкомолекулярным поливинилпирролидоном и диоксидином, способствовалоусилению антимикробного эффекта вытяжек в отношении чувствительного ирезистентного штаммов стафилококка до 212 дней.
Антимикробная композиция,содержащая повиаргол и диоксидин, также оказывала бактерицидный эффект втечение 212 дней в отношении чувствительного и резистентного к гентамицинуштаммов S. epidermidis, при этом зоны задержки роста тест-штаммов /S/ и /R/составляли 26,33±1,03 и 25,67±0,34, соответственно. Антимикробная композициясповиарголом,диоксидиномивысокомолекулярнымПВПоказывалапролонгированное бактерицидное действие в отношении обоих штаммовS. epidermidis в течение 348 суток.Таким образом, оптимальное соотношение компонентов антимикробнойкомпозиции на основе костного цемента с гентамицином подобрано в процессеисследований опытным путем. При этом показаны усиление антимикробногодействия костного цемента с гентамицином в присутствии повиаргола идиоксидинаипролонгацияэтогоэффектавприсутствииполимеравысокомолекулярного поливинилпирролидона в течение 348 дней.В опытных планшетах со спейсером, содержащим гентамицин, повиаргол,диоксидин и ПВП, не наблюдали роста тест-штамма в питательной среде втечение срока наблюдения.
На поверхности контрольного спейсера из костногоцемента с гентамицином отмечено увеличение популяции стафилококкаэпидермального, при этом на опытных образцах спейсера из костного цемента сгентамицином, повиарголом, диоксидином и ПВП не наблюдали ростамикроорганизма.Такимобразом,внашемисследованиипоказанаперспективностьиспользования серебросодержащего антисептика, разрешенного для местногоприменения в клинике в виде 1–5% растворов, диоксидина – производногооксихинолиновсширокимспектромбактерицидногодействияивысокомолекулярного поливинилпирролидона как компонента детоксикации ипролонгации антимикробного эффекта композиции на основе костного цемента.135Большой процент рецидивов перипротезной инфекции после примененияспейсера в группах сравнения потребовал поиска новых решений при лечениибольных с указанной патологией.В настоящее время «золотым стандартом» лечения глубокой перипротезнойинфекцииТБСявляетсядвухэтапноеревизионноеэндопротезирование.Показаниями к его применению являлись глубокая перипротезная инфекция,стабильные и нестабильные компоненты эндопротеза, наличие положительнойполирезистентной микрофлоры с разной степенью выраженности местныхинфекционных проявлений, отсутствие тяжелых соматических состояний икритическойпотерикостнойткани,согласиебольногонавыполнениедвухэтапного метода лечения.На первом этапе осуществлялась хирургическая санация гнойного очага сего ревизией, удалением патологических тканей, обоих компонентов эндопротеза,костного цемента и других фиксирующих имплантов при их наличии, тщательноепромываниеосуществлялиоперационнойустановкуранысприменениемподобранногопопульс-лаважа.даннымЗатемрентгенограммпреформированного спейсера или формировали спейсер во время операции всоответствии с формой и размерами вертлужной впадины и костномозговогопространства.Впослеоперационномпериодеизучалилабораторныепоказателилейкоцитоза, СРБ, СОЭ, ЛИИ на 7, 14-е и 21-е сутки после операции.Проведенные исследования анализов крови показали, что в основной группебольных,гдеприменялидвухкомпонентныйспейсерсантимикробнойкомпозицией, уже с 7-х суток наблюдалось снижение лейкоцитоза, СРБ, СОЭ,ЛИИ, а к 14-м суткам они приближались к референсным значениям, в то времякак в группах сравнения оставались повышенными даже спустя 21 сутки.Проведенное микробиологическое исследование показало, что к 3–7-мсуткам после операции у пациентов основной группы наблюдалось снижениевысеваемости до 7–5 случаев, в то время как в первой группе сравнения – до 14–12, а во второй – до 15–13 случаев, а к 21-м суткам – 1, 5 и 6 соответственно.136Первичное заживление ран статистически значимо чаще наблюдалось упациентов основной группы – 88,9%, в то время как в первой и второй группахсравнения – в 66,5% и 52,8% случаев соответственно.Осложнения после первого этапа реэндопротезирования встречались у 23пациентов, их них рецидив гнойного процесса – у 12, а у 11 наблюдался вывихспейсера и его нестабильность.Чаще всего, в 14 случаях, осложнения развились у пациентов второй группысравнения, несколько реже (7) в первой группе сравнения и только у 2 больныхосновной группы.
Основными недостатками преформированного спейсера,который применяли у пациентов второй группы сравнения, являются его форма ввиде моноблока, высокий риск пролабирования в полость малого таза, изнострущихся поверхностей спейсера и вертлужной впадины с развитием дебриссиндрома, болей, малое число типоразмеров, высокая стоимость имплантата, атакже короткий по времени антимикробный эффект.Неинфекционныеиинфекционныеосложнениявзависимостиотанатомических дефектов костей, образующих ТБС, и видом применяемыхспейсеров, чаще встречались в группах сравнения. Наибольшее число осложненийбыло в группе сравнения 2, где применялся преформированный спейсер, а такжепри дефектах вертлужной впадины IIА, IIВ и IIС типов и бедренной кости II типа.Больным с осложнениями после санирующих операций выполнялисьповторные оперативные вмешательства. Показаниями к их выполнению являлисьинфекционный процесс, продолжающаяся экссудация из операционной раны исвищей с положительным микробиологическими исследованиями, вывихи инестабильность спейсеров.Сравнение результатов лечения больных исследуемых групп после первойсанирующей операции позволили добиться ликвидации гнойного очага у 35 (97,2%) больных основной группы, в то время как в первой группе сравнения – у 34(87,2%) пациентов и во второй – у 30 (83,3 %).
Второй, завершающий этапреэдопротезирования выполнен 101 больному и резекционная артропластика – 7пациентам137Проведена оценка качества лечения глубокой перипротезной инфекциитазобедренного сустава на основании наблюдения пациентов в ближайшие иотдаленные сроки по шкале W.H. Harris и оценка качества жизни по шкале«Международнойклассификациифункционирования,ограниченияжизнедеятельности и здоровья» ВОЗ (World Health Organization, 2001).Отдаленные результаты лечения после второго этапа реэндопротезированияизучены у больных сравнимаемых групп через 1 и 3 года.Через 1 год отличные и хорошие функциональные исходы по шкале Harris восновной группе получены у 88,2% больных, в то время как в первой и второйгруппах сравнения – у 74,2% и 67,7% соответственно, а неудовлетворительныеисходы – на 3,4% меньше, чем в группе сравнения 1 и на 6,7% меньше, чем вгруппе сравнения 2.Через 3 года после операции отмечалась тенденция к сохранениюсуммарного количества отличных и хороших результатов – 90,0% случаев восновной, 80,0% и 69,0% в первой и второй группах сравнения приодновременном сохранении частоты неудовлетворительных результатов: 3,3% восновной группе, 6,7% и 10,3% – в группах сравнения 1 и 2, соответственно.Получение стойкой ремиссии являлось приоритетной задачей лечениябольных с хирургической инфекцией тазобедренного сустава, об успешнойреализации которой свидетельствовало отсутствие поздних рецидивов инфекциив сроки наблюдения от 1 до 3 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
