Диссертация (1174286), страница 9
Текст из файла (страница 9)
По результатам разметки, помимо морфометрии тел45позвонков,выполнялосьмежпозвонковыхтакжепространств.иморфометрическоеУчитываяважностьисследованиеполученныхприрентгеновской морфометрии данных, считаем необходимым в этой главе болееподробно изложить методические особенности исследования.Рентгеновская морфометрия тел позвонковНабоковыхспондилограммахгрудногоипоясничногоотделов,выполненных по методике, приведенной выше, определяются линейные размерыпередних, средних и задних отделов тел позвонков на протяжении от Т4 до L4.
Дляэтого на отображении каждого из тел позвонков определяется 6 точек,соответствующих передним, средним и задним отделам тел по их верхнему инижнему контурам (Рисунок 2).Рис. 2. Разметка передних, средних и задних отделов тел позвонков в нормеПередние и задние края определялись в местах пересечения плоскостизамыкательных площадок и переднего или заднего контуров тел (Рисунок 3).12.Рис. 3. Разметка передних, средних и задних отделов тела позвонка при остеохондрозе(1) и при спондилозе (2)При наличии костных разрастаний по передним краям тел позвонков,связанных с проявлениями остеохондроза, точки, соответствующие границампереднего края тела, определяются по такому же принципу и обычно находятся в46основании костного разрастания (Рисунок 3.1).
При изменениях спондилозногохарактера граница тела определялась между основанием разрастания изамыкательной площадкой (Рисунок 3.2).Определение средних размеров тел позвонков зависело от проекционныхособенностей отображения на рентгенограмме замыкательных площадок. В зонецентрального луча, то есть в центральной части снимка, замыкательная площадкав норме отображается в виде слегка вогнутой сплошной линии.
В этом случаеточки разметки средних размеров ставятся на наиболее близкие друг к другуучастки замыкательных площадок.В случае расположения тела позвонка вне зоны центрального лучазамыкательныеплощадкиобычнопредставляютсяввидеправильныхдвояковогнутых линз. В этом случае точки разметки ставились на уровненаиболее широкой части «линзы». Часто при этом на фоне «линзы» за счетособенностей скиалогического отображения замыкательной площадки телапозвонка отмечаетсялинейная тень. В этом случае точка разметки среднегоразмера ставилась на этой линии.После разметки проводилось измерение линейных размеров передних,средних и задних отделов тел позвонков в миллиметрах.
Линии, соединяющиесоответствующие точки разметки, могли быть как параллельны, так и непараллельны друг другу. Таким образом, в результате измерения для каждого изтринадцати тел позвонков определяется три размера – передний (А), средний (М)и задний (Р).Величина линейных размеров тел позвонков, как известно, при ихопределении на рентгенограмме зависит от ряда факторов: пола (размеры телпозвонков у мужчин в среднем больше, чем у женщин), роста (у более рослыхлюдей тела позвонков, как правило, выше), от возраста (в результате развитиявозрастной остеопении размеры тел позвонков уменьшаются), от размеровтуловища обследованного во фронтальной плоскости на уровне грудного ипоясничного отделов позвоночника, определяющих дистанцию «объект-пленка»47(проекционное увеличение размеров позвонка у полных пациентов больше, чем ухудых).Для исключения влияния на полученные данные отмеченных фактороврассчитывались отношения размеров тела каждого позвонка – индексы тел:«переднезадний» (А\Р) – отношение величины переднего края тела к его заднимразмерам, «среднезадний (М\Р)» – отношение величины средних отделов кразмерам заднего края тела позвонка и «заднезадний» (Р\Рn) – отношениереальных размеров заднего края тела к его величине в норме.
Размеры заднегокрая в норме определялись как полусумма соответствующих размеров двух вышеи двух ниже расположенных тел позвонков. Первые два индекса полностьюкорректируют отмеченные выше особенности. Третий индекс (заднезадний) вполной мере исключить эти влияния не может, поскольку определение размеровзаднего края в норме не может быть идеально точным. Таким образом, врезультате для каждого из тел позвонков определяется три цифровых значения,характеризующих их размеры и форму.Как было установлено в результате европейского многоцентровогоисследования EVOS\EPOS, нормальные размеры тел позвонков зависят отвозраста, пола, национальности и региона проживания. При использовании этойметодики полученные значения индексов тел сопоставляются с их величиной впопуляционной норме. Изменение индексов при этом фиксируются в стандартныхотклонениях (SD) (1SD обычно составляет 0,05).
Закономерные для остеопорозадеформационные изменения тел позвонков сопровождаются характернымиизменениями индексов тел. Для передней клиновидной деформации (Рис.4.1)характерно уменьшение А\Р и в меньшей степени М\Р при неизмененном Р\Рn.При двояковогнутом нарушении формы A\Р и Р\Рn не изменены, отмечаетсяуменьшение М\Р (Рис.4.2). При задней клиновидной деформации всегдаотмечается уменьшение индекса Р/Рn (Рис. 4.3).Прикомпрессионнойдеформации, сопровождающейсяуменьшениемразмеров тела позвонка во всех его отделах, М\Р и А\Р могут быть близки к48нормальным показателям, но при этом значительно уменьшается Р\Рn (Рисунок4.4).1.2.3.4.Рис. 4. Передняя клиновидная деформация (1), двояковогнутая деформация (2), задняяклиновидная деформация (3), компрессионная деформация (4)Наиболее выраженные деформации, соответствующие так называемымостеопоротическим переломам тел, определяются тогда, когда отмечаетсяизменение индексов тел на 3,5 и более SD. Диагностическое значение менеевыраженных изменений индексов в настоящее время продолжает оставаться не доконца изученным.
В настоящем исследовании фиксировались случаи соснижением индексов на 2, 3, 4 и более стандартных отклонения.Представленная методика, таким образом, рассчитана на анализ размеров иформы тел каждого из тринадцати позвонков грудного и поясничного отделовпозвоночного столба в отдельности.С целью исследования начальных и малых деформаций тел позвонков былаиспользована предложенная и апробированная ранее методика дополнительногоанализарезультатоврентгеноморфометриипоказателей.измерений.позвоночногоПополученнымстолбаданнымпристандартнойрассчитывалсяряд49Индекс различий размеров позвонков (ИРРП) - среднее различие размеровтел позвонков (h) в диапазоне от Т7 до Т11.
Определяется в миллиметрах отдельнодля передних (А), средних (М) и задних (Р) отделов тел по формуле:ИРРП = (hТ8 – h-Т7) ± (hT9 – hT8) ± (hT10 – hT9) ± (hT11 – hT10)/4(hT – высота тела позвонка).В норме ИРРП - 1-2 мм. Снижение индекса (уменьшение различийразмеров) характеризует начальные деформационные изменения тел позвонковнижней половины грудного отдела позвоночного столба.При начальных проявлениях деформационных изменений отмечаетсяуменьшение значения индекса. Необходимо иметь ввиду, что при выраженных ираспространенных деформациях этот индекс теряет свое диагностическоезначение из-за грубого нарушения закономерностей соотношения размеров телгрудных позвонков.Симптом «выравнивания» размеров тел позвонков (СВР) характеризуетболее выраженные деформационные изменения.
СВР определяется при наличииравенства размеров двух или более соседних позвонков, в передних, средних илизадних их отделах тел. Определяется в виде числа тел соседних позвонков сравными размерами в диапазоне позвоночного столба Т4-L4. В норме СВР – 0.Симптом максимальных различий размеров позвонков (СМР). Симптомотражает распространенные минимальные деформационные изменения соседнихпозвонков. В результате снижения высоты и выравнивания размеров несколькихсоседнихтелувеличиваетсяразличиеихразмеровпосравнениюснедеформированным нижележащими позвонками.В норме, как уже отмечалось, нижерасположенное тело на 1-2 мм больше,чем находящееся выше. За счет множественных и небольших по объемудеформаций соседних позвонков эти различия могут увеличиваться и составлять4-5 мм.
Симптом оценивался в мм по величине наибольшего различия высоты вдиапазоне позвоночного столба Т4-L4. В норме СМР – 1-2 мм. Учитывалисьслучаи с величиной более 3 мм.50Симптом «парадоксальных размеров» (СПР)выявлялся в тех условиях,когда размеры нижележащего тела позвонка былименьше, чем у позвонка,находящегося выше.
Симптом «парадоксальных размеров» (СПР) характеризуетнаиболее выраженные малые деформациинижерасположенного тела становятсяпозвонков, при которыхменьше, чем аналогичныеразмерыразмерыпозвонка, находящегося выше. Симптом определяется в виде двух вариантовСПР-1 – (максимальное по величине несоответствие размеров нижележащего телав одном из сегментов в мм) и СПР-2- (число сегментов с подобныминарушениями размеров позвонков). В норме СПР = 0.Рентгеноморфометрическое исследование межпозвонковых пространствРанее уже было отмечено, что при рентгеноморфометрической разметке наотображении замыкательных площадок каждого из тел позвонков в диапазоне Т4L4 определялись закономерно расположенные точки, ограничивающие тело исоответствующее передним, средним и задним их отделам. Таким образом,расстояние между смежными точками двух соседних тел закономерно отображаетширину межпозвонковых пространств.Для оценки ширины и формы межпозвонковых пространств нами былаиспользована оригинальная методика оценки рентгеноморфометрических данныхпозвоночного столба.
На выполненных спондилограммах на основании ужеописанной вышеразметки определялась в мм ширина передних, средних изаднихтринадцатиотделовмежпозвонковыхпространстввдиапазонепозвоночного столба от сегмента Т4-Т5 до L4-L5. Несоответствие результатовизмерений истинным размерам межпозвонкового пространства могло возникнутьтолько при наличии смещения тел позвонков. При выявлении этого признака визмененном сегменте измерения не производились.512.2.3 Рентгенодиагностическое исследование позвоночного столбаРентгенодиагностическое исследование позвоночного столба проводилось спомощью полуколичественных методик, позволяющих на визуальном и частичноколичественном уровне зафиксировать основные рентгеновские симптомыизменений позвоночника, характерные для дистрофических изменений костнойструктуры, межпозвонковых дисков, передней продольной связки. Методикаполуколичественной оценки проявлений остеопении и остеопороза широкоприменялась на практике ранее.Методика полуколичественной оценки проявлений остеопении иостеопорозаСнижение высоты тела одного или нескольких позвонков до 1/3,выявленное визуально соответствовало 1 степени деформации и оценивалось в 1балл; 2 степени (до ½ высоты тела позвонка) в 2 балла; 3 степени (более1/2высоты)в 3 балла.
В случае наличия множественности изменений этотпоказатель определяется по наиболее деформированному телу позвонка.При наличии 2-3 деформированных позвонков к оценке глубиныдеформации прибавлялся 1 балл, 4-5 тел с измененными размерами и формой – 2балла, 6 и более тел – 3 балла. Оценка деформационных изменений тел позвонков,таким образом, могла составить от 0 до 6 баллов.Минимальное увеличение рентгеновской прозрачности тел позвонков,выявленное на спондилограмме, соответствовало 1 баллу, изменения среднейстепени (наличие продольной исчерченности костной структуры) - 2 баллам,выраженное увеличение (симптом «оконной рамы») – 3 баллам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
