Диссертация (1174286), страница 5
Текст из файла (страница 5)
На наш взгляд, проблема диагностики дистрофиизаключается именно в выборе метода или группы методов, которые позволятмаксимально эффективно объяснить клинические признаки. Мы не ставили передсобой задачу обсуждать здесь историю развития методов лучевой диагностики, ихпринципыидальнейшиеперспективы.Возможностииособенностиперечисленных и кратко охарактеризованных ниже методов в диагностикедистрофических изменений позвоночного столба, нашли многочисленныеотражения в работах отечественных и иностранных авторов [28].Рентгенография, ввиду повсеместного распространения, относительнонизкой лучевой нагрузки, остается первостепенным или, по крайней мере,первоочереднымдиагностическимсредствомвыявлениядистрофическихизменений позвоночного столба.
Возможность одновременного прямого анализасостояния костной структуры, формы и размеров костей, косвенного анализамежпозвонковых дисков и передней продольной, связки при обзорных ифункциональных исследованиях делают этот метод незаменимым [28, 30, 71].Рентгеновская компьютерная томография - метод, обладающий рядомпринципиальных отличий, таких как отсутствие суммационного эффекта ипроекционногоувеличения,болеевозможностьюполипозиционноговысокойанализаразрешающейизображения,способностью,количественнойхарактеристикой плотностных особенностей и рядом других показателей.
Внастоящее время к рентгеновской компьютерной томографии предъявляют ряддополнительных требований, так как она является высокоспецифичным методомоценки размеров и степени сужения межпозвонковых отверстий, каналовпозвоночных артерий, ширины и угла наклона щелей дугоотростчатых суставов[79].24Сравнительно новым методом лучевой диагностики является томосинтез,метод, объединяющий в себе возможности линейной рентгеновской томографии ссовременными цифровыми алгоритмами обработки изображения. По мнениюMasanari Taniguchi (2011 г.) томосинтез занимает промежуточное положениемежду рентгенографией и рентгеновской компьютерной томографией. В работахGeijer M.
[112], Титова Ю. И., Сумина Д. Ю., Максюшиной Т. Д. (2016 г.)описываютсяпреимуществаметодапередрентгеновскойкомпьютернойтомографией в виде отсутствия артефактов от металлических конструкций висследуемом объекте. Однако чувствительность и специфичность томосинтеза ввыявлении, например, травматических повреждений позвоночного столба поотношению к рентгеновской компьютерной томографии существенной ниже исоставляет только 54, а не 80 %.
Работ, посвященных этому методу, придиагностике дистрофических изменений позвоночного столба, нам найти неудалось.Магнитно резонансная томография наиболее достоверный метод оценкисостояния межпозвонковых дисков, связочного комплекса, а также элементовцентральной и периферической нервной системы, которые неизбежно страдаютпри развитии дистрофии [69].Колосков Ж. С. (2014 г.) [30], сравнивая возможности методов лучевойдиагностики остеохондроза позвоночного столба, пришел к выводу, чтомагнитно-резонансная томография более информативный метод для оценкиизмененийнепосредственнорентгенологическиеобызвествлениямежпозвонковыхметодикисвязокиинформативнеенестабильностидисков,впривтовыявлениивремякакостеопороза,функциональныхпробах.Аналогичное мнение отмечено также Улаевой В.
В. (2015г.).Хондроз и остеохондроз, как уже отмечалось ранее, представляют собойпоследовательные стадии развития дистрофических изменений межпозвонковыхдисков [18, 54, 55]. Всем известные лучевые проявления этих изменений являютсяпрямымизакономернымотображениемморфологическихизменений,сопровождающих эти заболевания. На начальных этапах дистрофии возникает25снижение тонуса диска вследствие уменьшения тургора фиброзного кольца ижелатинозного ядра, обусловленных различными патогенетическими процессами[87, 114, 125, 128, 138, 164, 175, 176, 180, 188, 192, 194, 196].
Этот симптомдостоверно определяется при магнитно-резонансной томографии в виде сниженияинтенсивности сигнала от межпозвонковых дисков по Т2 [54, 117].Вклассификации дистрофических изменений межпозвонковых дисков (Осна А. И.,1973г.) первая стадия изменений сопровождается появлением патологическоговнутридискового перемещения ядра. Дальнейшее прогрессирование дегидратацииприводит ко второй стадии, возникновению трещин фиброзного кольца. Третьястадия связана с образованием грыж и их секвестрацией через полный разрывфиброзного кольца. Заключительная стадия характеризуется поражением прочихэлементовмежпозвонковогодискасприсоединениемспондилеза,спондилоартроза.
Новосельцев С. В. в 2011 году называет образование эксртрузийпоследствиями острой травмы на фоне ослабленного дистрофией диска, апоявление спондилоартроза считает процессом, возникающим вторично, на фонеразвивающейся дистрофии межпозвонковых дисков [48].
Курилина Л. Р. (2013 г.)указала на регресс клинической и магнитно-резонансной картины протрузий,экструзий и секвестров межпозвонковых грыж [35].Во всех работах, посвященных лучевойдиагностике дистрофическихизменений межпозвонковых дисков, отмечено, что одновременно со снижениемгидрофильности диска происходит уменьшение его высоты.Вместе с тем, минимальныерентгенологические проявления этогопризнака на начальных стадиях развития хондроза представляют собойнаибольшие сложности из-за недостаточной их объективности.По мере дальнейшего развития дистрофических изменений, на фоне болеевыраженного сужения межпозвонковых пространств, к проявлениям хондрозадобавляется комплекс костных изменений в виде субхондрольного остеосклерозаи костных разрастаний по краям тел позвонков, расположенных перпендикулярнопродольной оси позвоночного столба.
Авторы обращают внимание на то, чтосубхондральный склероз далеко не всегда бывает хорошо выражен, даже при26значительном сужении межпозвонковых пространств [71].Вместе с тем, какполагают, субхондральный остеосклероз является компенсаторной реакциейкостной ткани тел позвонков на повышение функциональной нагрузки вследствиеснижения эластических свойств дисков [123, 158, 198]. Костные разрастания покраям тел также связаны со снижением буферной функции межпозвонковыхдисков [71]. При анализе этого симптома выявлено, что полной взаимосвязимежду сужением межпозвонковых пространств, то есть косвенными признакамидистрофических изменений дисков, и размерами костных разрастаний неопределяется [10].
В ряде случаев костные разрастания при умеренном сужениимежпозвонкового пространства бывают представлены наиболее ярко, а в других,напротив, выражены минимально, несмотря на значительное уплощение диска[71]. Сами по себе краевые костные разрастания могут становиться причинаминеврологических, сосудистых расстройств, дисфагии. Одновременно с развитиемдистрофии межпозвонковых дисков в смежных поверхностях тел позвонков могутвыявляться изменения магнитно-резонансных сигналов, классифицируемых поModic. Первый тип характеризуется появлением трабекулярного отека, второйсвидетельствует о замещение красного костного мозга жировой тканью, третий ипоследний определяется при развитии склеротических изменений и деформациизамыкательных пластин.
Считается, что названные изменения являются стадиямиодного и того же процесса, в основе которого, лежит повреждение замыкательныхпластин тел с последующим аутоимунным ответом на материал диска [106].Huang Z. и соавторы, изучая распространенность Modic изменений, выявил, чточаще всего они встречаются в L4-S1 сегментах, кроме того имеется корреляциямеждуихлокализациейибиомеханическойнагруженностьюсегментапозвоночного столба [124].Вялов С.
С. (2013 г.) показал, что признаки остеохондроза, выявленные спомощью рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонанснойтомографии, зачастую не соответствуют клиническим периодам ремиссии иобострения болевого синдрома. Однако известно, что процесс обострениядистрофии межпозвонковых дисков сопровождается воспалительными явлениями27и неоваскулогенезом со стороны продольных связок позвоночного столба иэпидуральной клетчатки.
В свою очередь Свищенко А. В. с соавторами в 2015году предложили использовать парамагнетик для выявления этих процессов. Науровне обострения, за счет большего притока крови, происходить интенсивноенакопления контрастного препарата, что проявляется в виде усиления сигнала наТ1 взвешенных изображениях. При этом авторы использовали общепринятые,протоколы сканирования [69].Таким образом, известные лучевые симптомы дистрофических изменениймежпозвонковых дисков являются достаточно противоречивыми и требуютдальнейшего изучения.Костные разрастания под передней продольной связкой, возникающие приспондилозе и болезни Форестье, представляют собой, по сути, единственныйлучевой симптом этих заболеваний.
Как считается, основным патогенетическиммеханизмомразвитияэтихизмененийявляетсяповреждениепереднейпродольной связки в месте прикрепления ее к телу позвонка в области лимбуса. Иесли такие, в основном локальные, повреждения при спондилозе обычносвязывают с травмойсвязкив результате чрезмерногопереразгибанияпозвоночного столба, то при болезни Форестье патогенетического объясненияразвития распространенных костных разрастаний не существует.
Вместе с тем,некоторымиисследователямиподчеркиваетсясвязьболезниФорестьесизменением минеральной плотности кости [102, 122, 132, 165], а также сувеличением угла кифоза грудного отдела [157].Возрастные изменения позвоночного столба дистрофической природы,связанные с состоянием межпозвонковых дисков, представлены в доступной намлитературе довольно широко, но в тоже время не вполне определенно [18, 30, 55,71].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
