Диссертация (1174267), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Принеобходимости проводилось МРТ исследование головного мозга.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполнялось припоступлении пациентов в ОРИТ и далее планово не реже 1 раза в неделю, а также при подозрении на наличие пневмонии или пневмо – гидроторакса. Принеобходимости выполнялось спиральное КТ-исследование органов груднойклетки, органов брюшной полости. ЭКГ – исследование проводилось припоступлении пациентов в ОРИТ и далее планово не реже чем 2 раза в неделю, атак же при подозрении на наличие острой кардиальной патологии, нарушениисердечного ритма. УЗИ исследование состояния вен нижних конечностейвыполнялось при поступлении пациентов в ОРИТ и далее планово не реже 1 разав неделю, а так же при подозрении на наличие клиники венозного тромбоза.
ЭХОКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ БЦА выполнялись при поступлениипациента в стационар, и далее по необходимости, для исключения остройпатологии. ЭЭГ – исследование или ЭЭГ – мониторинг проводился по показаниямдля исключения эпилептического приступа или статуса, а также для контроляэффективности проводимой противосудорожной терапии. Эндоскопические40исследования проводились по показаниям, ФБС – при клинике аспирации, дляпроведения санации ТБД, ЭГДС – при подозрении на ЖКК.Диагноз системной инфекции устанавливался на основании критериевCDC/NHSN [135,136]: температура тела выше 38º С или ниже 36⁰ С; ЧСС больше90 ударов в минуту; частота дыханий более 20 в минуту с рСО2 менее 32 ммрт.ст.; лейкоцитоз > 12000 мм³., лейкопения менее 4000 мм³.
КритериинозокомиальнойбактериальнойинфекцииЦНС(НИ-ЦНС)(менингит,вентрикулит): повышение цитоза в ликворе >300 в 1 мкл, соотношение глюкозыплазмы к глюкозе ликвора <0,4, лактат ликвора > 2,1 ммоль/л при наличии илиотсутствии положительных результатов микробиологических посевов ликвора.Синусит: наличие лихорадки, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влевов сочетании с затемнением придаточных пазух при КТ исследовании. Пневмония:наличие лихорадки, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево в сочетании сзатемнением легочной ткани при рентгенологическом исследовании и наличиигнойной мокроты или положительного микробиологического исследованиямокроты.Инфекциямочевыделительнойсистемы:наличиелихорадки,лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; лейкоцитурии (более 30лейкоцитов в поле зрения) или с положительным микробиологическимисследованием мочи. Инфекция хирургической раны: наличие лихорадки,лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в сочетании с гнойнымотделяемым из раны или спонтанным расхождением краев раны, или в сочетаниис выделением микроорганизма в микробиологическом исследовании содержимогораны.
Сепсис: верифицированный очаг инфекции и развитие органнойдисфункции (увеличение SOFA на 2 и более балла). При развитии артериальнойгипотензии, снижение систолического давления < 100 мм рт.ст, у пациента ссепсисом диагностировали септический шок [137].412.4. Принципы проводимой интенсивной терапииТактика ведения всех пациентов осуществлялось в строгом соответствии снациональными и международными рекомендациями [1,2,6,10,11,12].Базовая схема инфузионно-трансфузионной терапии включала в себяинфузию кристаллоидных растворов в дозе 15-18 мл/кг/сут. При наличиипризнаков клинически значимой гиповолемии увеличивали темп инфузиирастворов, осуществляемой под контролем динамики ЦВД, АД и уровнягематокрита.
Инфузия альбумина и препаратов аминокислот осуществлялась пригипоальбуминемии. Трансфузия свежезамороженной плазмы производилась приАЧТВ более 35 секунд и/или при уровне ПТИ ниже 60%. Показанием ктрансфузии эритроцитарной массы была анемия с уровнем гемоглобина ниже 70г/л. Пациенты с отеком головного мозга опухолевого генеза получали базовуюпротивоотечную терапию дексаметазоном 32 мг\сутки [1,2,6].Все пациенты получали блокаторы протонной помпы и сбалансированноеэнтеральное питание с целевыми значениями: 25-30 ккал/кг/сут, белок 1.4-1.5г/кг/сут.
При парезе желудочно-кишечного тракта проводили стимуляцию,продолжали парентеральное или комбинированное питание трехкомпонентнымипитательными смесями.Привозникновениикорригироваласьупациентанезамедлительно,артериальнойиспользовалисьгипотензиионасимпатомиметическиепрепараты: норадреналин в рекомендованных дозах, титруемых по клиническомуэффекту. При наличии признаков надпочечниковой недостаточности, выявляемойодновременносартериальнойгипотензией,назначалисьглюкокортикостероидные гормоны с заместительной целью.Всемпациентамприотсутствиипрофилактикатромбоэмболическихантикоагулянтовифизическихмедицинского трикотажа.противопоказанийосложненийметодов,сэластическогопроводиласьиспользованиемкомпрессионного42При наличии инфекционных осложнений: нозокомиальном синусите,пневмонии, инфекции мочевыделительной системы, сепсисе в зависимости отклинической ситуации, пациентам начиналась эмпирическая антибактериальнаятерапия, включавшая в себя защищенные пенициллины или цефалоспорины III-IVпоколения в режиме монотерапии, или в сочетании с ванкомицином илиаминогликозидами.
После верификации возбудителя проводилась коррекцияантибактериальной терапии. Продолжительность антибактериальной терапии НИЦНС составляла 21 день, сепсиса – 10 - 14 суток, нозокомиальной пневмонии,инфекции мочевыделительной системы 7 - 14 суток.Проводимое исследование и оценка пациентов по ШДН врачомисследователем не оказывала никакого влияния на принятие решения обинтубации трахеи. Это решение принималось лечащим реаниматологом наосновании следующих показаний: 1) Угнетение сознания пациента до уровнякомы (при ШКГ 8 и менее баллов).
2) Быстрое прогрессивное снижение уровнябодрствования пациента на 2-3 балла по ШКГ в течение 5-10 минут. 3)Необходимость проведения пациенту глубокой медикаментозной седации. 4)Очевидная невозможность пациента осуществлять эффективную протекциюсвоих дыхательных путей: отсутствие кашлевого рефлекса, выраженныенарушения функции бульбарных структур, снижение проходимости дыхательныхпутей, обструкция дыхательных путей. 5) Рефрактерная к оксигенотерапиивыраженная дыхательная паренхиматозная недостаточность, выражающаяся встойком снижении сатурации крови до уровня SpO2 < 90%, сниженииреспираторного p/f индекса менее 200, гиперкапния более 50 мм рт.ст.
6)Выраженная гипервентиляция, ЧДД более 35 в минуту.ИВЛ осуществлялась аппаратами Drager Evita XL, Hamilton C2, C5 вразличныхрежимах,ссоблюдениемконцепциипротективнойИВЛиподдержанием нормовентиляции. При наличии у пациента показаний кпроведению продленной ИВЛ, ему выполнялась операция трахеостомии. Приотсутствиианатомическихпротивопоказанийэтопункционно-дилатационной чрескожной трахеостомии.выполнялосьметодом43Больным на ИВЛ по показаниям использовалась медикаментозная седация:при внутричерепной гипертензии, рефрактерном эпилептическом статусе,десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, психомоторном возбуждении.
Взависимости от клинической ситуации использовались пропофол в дозе 1-2мг/кг/ч, миорелаксанты, нейролептические препараты.Оценка пациента по ШДН проводилась динамически, с учетом индексамассы тела пациента суммировался общий балл по ШДН, который статистическиучитывался в результатах исследования.2.5. Статистический анализСтатистический анализ данных проводился по следующим методикам:проверка на нормальность количественных показателей - Shapiro-Wilk (тестШапиро-Вилка),сравнениегрупппоколичественнымпризнакам-непараметрические критерии Mann-Whitney (тест Манна-Уитни) и Kruskal-Wallis(тест Краскалла-Уоллеса), сравнение групп по качественным признакам: Chisquared test (тест Хи-квадрат).
ROC-анализ был проведен для определениячувствительностииспецифичности ШДН-шкалы.статистической значимости (р) принята равной 0,05.Пороговаявеличина44ГЛАВА 3.ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, ВОШЕДШИХ ВИССЛЕДОВАНИЕ3.1 . Демографические данные пациентовВ исследование вошло 179 пациентов в возрасте от 23 до 96 лет, из которыхбыло 84 мужчин и 95 женщин. Подробные статистические данные общей группыпациентов представлены ниже.Возраст пациентов (таблица 4, рисунок 2) колебался в пределах 23-96 лет,медиана 66±13лет.Таблица 4.
Возраст пациентов, вошедших в исследованиеОбщая группаИз нихпациентовМужчиныЖенщины179 (100%)84 (46,93%)95 (53,07%)23-9828-9623-98Возраст медиана666074Возраст, Q1, лет53,54758Возраст, Q3, лет79,57182Количество пациентов, nВозраст, летQ1 и Q3 – первый и третий квартильРисунок 2: Распределение общей группы пациентов в зависимости от возраста. Возраст менее 30 лет – 4 пациентов, 31-45 лет– 24 пациента, 46-60 лет – 46 пациентов, 61-75 лет – 43 пациента, возраст более 76 лет – 62 пациента.45Срок пребывания в ОРИТ пациентов колебался в пределах 1-62 суток,медиана составила 5±2,5 суток (таблица 5).Таблица 5. Срок пребывания в ОРИТ пациентов, вошедших в исследованиеОбщая группаИз нихпациентовМужчиныЖенщиныКоличество пациентов, n1798495Срок пребывания, сут1-621-271-62Срок пребывания, медиана, сут555Срок пребывания, Q1, сут333Срок пребывания, Q3, сут88,258ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, Q1 и Q3 – первый и третий квартильПри поступлении тяжесть всех пациентов оценивалась по шкале APACHE IIв пределах 4-22 баллов.
Медиана оценки по APACHE II составила 14±3 Балла(таблица 6).Таблица 6. Оценка пациентов, вошедших в исследование, по шкале APACHE II.Общая группаИз нихпациентовМужчиныЖенщиныКоличество пациентов, n1798495APACHE II, балл4-224-215-22APACHE II, медиана, балл141314APACHE II, Q1, балл108,7511APACHE II, Q3, балл161516ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, APACHE II – Acute Physiology And ChronicHealth Evaluation II score, Q1 и Q3 – первый и третий квартильПациенты, вошедшие в исследование, потребовали ИВЛ в 83 наблюдениях(таблица 7).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
