Диссертация (1174267), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Как правило, псевдобульбарные нарушения,особенно односторонние, приводят к менее выраженным дисфагическимнарушениям.Характернойособенностьюпсевдобульбарныхнарушений,принципиально отличающих их от бульбарных расстройств, является оживлениеглоточного и кашлевого рефлексов при сохраняющейся грубой дискоординации20мышцротоглоткипсевдобульбарныхидвижениянарушенийнадгортанникаявляется[73].отсутствиеТипичнымадекватныхдлядвиженийнадгортанника, голосовых складок, что приводит к затеканию содержимогополости рта в трахею и наличие выраженного кашля, не всегда продуктивного[74].Кашельтакжепредставляетсобойсложныйрефлекторныйакт,включающий в себя форсированный вдох, плотное закрытие голосовых складок содновременным повышением внутриплеврального давления за счет сокращениямышц,обеспечивающихвыдох,ирасслаблениеголосовыхскладокспродолжающимся форсированным выдохом.
У пациента с дисфагией этотпроцессстановитсянарушаетсядискоординированным,эвакуациямокроты.Вкашельрезультатенеэффективным,происходитиобтурациятрахеобронхиального дерева, ателектазирование альвеол, развивается пневмонияи гипоксемия.Слабость дыхательной мускулатуры - диафрагмы и межреберных мышц развивается при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника [75,76].Токсическоепоражениеантигенов шванновскихилиаутоиммуннаяклеток и миелина приводитреакцияк отёку,противлимфоцитарнойинфильтрации и сегментарной демиелинизации корешков спинномозговыхи черепных нервов, что служит основной патофизиологической причиной парезадыхательной и бульбарной мускулатуры у пациентов с различными видамиполиневропатий [77, 78]. Боковой амиотрофический склероз так же представляетсобойнепрерывнопрогрессирующееинеизлечимоедегенеративноезаболевание ЦНС, приводящее к параличам и последующей атрофии дыхательноймускулатуры, за счет поражения моторных зон коры головного мозга и ядерчерепных нервов, а так же ядер двигательных нейронов передних рогов спинногомозга [79].
С точки зрения патофизиологических механизмов развития всевышеуказанные нозологические формы различны, однако общей и основнойпричиной развития ДД и гипоксемии в этой группе заболеваний и поражений21является невозможность диафрагмы и мышечного аппарата легких обеспечитьэффективный полноценный вдох.Причиной паренхиматозного повреждения легких у нейрореанимационныхпациентов, как правило, является нозокомиальная вентилятор ассоциированнаяпневмония.
Вместе с этим, у пациентов с сочетанной травмой причинойпаренхиматозной ДД так же могут быть и ушиб легкого, пневмо-гидроторакс [80].1.4. Респираторная терапияРеспираторная терапия представляет собой очень широкое понятие. Любоедействие, направленное на улучшение или протезирование газообменнойфункциилегких,оксигенотерапия,оксигенация,являетсяреспираторнойнеинвазивнаяифармакотерапияитерапией.инвазивнаяИВЛ,использованиеТакимобразом,экстракорпоральнаямеханическихметодов,направленных на улучшение эвакуации мокроты, изменение ее свойств ибронходилатацию – это все направления респираторной терапии. Представленныйобзорлитературыпосвященпроблемамоксигенотерапииипроведениянеинвазивной и инвазивной ИВЛ у нейрореанимационных пациентов. Другиеаспектыреспираторнойнейрореанимационнойтерапиипрактики,являютсяновыходятнеменееважнымидлязарамкипредставленнойдиссертационной работы и ниже рассматриваться не будут.Наиболее простым способом оксигенотерапии является инсуффляциякислорода при помощи низкопоточной назальной канюли, лицевой маски сдыхательным мешком или без него, а также при помощи маски Вентури.
Принизкопоточной назальной инсуффляции используются тонкие носовые канюлидлинной около 1.5 см, через которые подается увлажненный кислород состандартной скоростью 1-6 л/мин [81]. Несмотря на то, что поток кислородаподается через дистиллированную воду, его увлажнение неадекватное. По этой жепричине не рекомендуется применять поток больше 5-6 л/мин, поскольку приэтом кислород не успевает увлажняться.
Максимально возможной концентрацией22кислорода в дыхательной смеси при назальной инсуффляции является 46% [82].Инсуффляциякислородачерезобычнуюлицевуюмаскунеимеетпринципиальных отличий от инсуффляции кислорода через носовую канюлю.Лицевая маска с системой повторного вдоха (rebreather) способна обеспечитьпоток кислорода от 5 до 10 л/мин. Маска Вентури способна обеспечить потоккислорода от 2 до 15 л/мин и его концентрацию в дыхательной смеси от 24 до60% [82].Инсуффляция кислорода, как через носовые канюли, так и через маску,имеет ряд нежелательных эффектов. Во-первых, это отсутствие согреваниягазовой смеси.
Во-вторых, высокие потоки кислорода вымывают из альвеол азот,что приводит к ателектазированию и гипоксемии. В-третьих, использованиемаскикрайнезатрудняетклаустрофобияпациента.В-четвертых,прииспользовании маски поворотного вдоха происходит накопление углекислоты,чтопротивопоказаноунейрореанимационногопациента.И,наконец,использование этих систем для оксигенотерапии может рассматриватьсяисключительно у пациентов в сознании и сохраненным контролем над верхнимидыхательными путями.Метод высокопоточной назальной оксигенотерапии рутинно используется вклинической практике в течение нескольких последних лет [83,84,85].
Кислородподается через носовые канюли длинной 1.5 см и шириной 0.5 см, со скоростьюпотока до 60 л/мин. Аппарат для обеспечения высокопоточной назальнойоксигенотерапииимеетвозможностьподачиадекватноувлажненнойиподогретой дыхательной смеси с точно устанавливаемой фракцией кислорода от21% до 100% [86]. Очевидными преимуществами этого метода являютсяследующие: уменьшение анатомического мертвого пространства, созданиеположительного давления в дыхательных путях за счет сопротивлению выдохавысоким потоком дыхательной смеси, адекватное увлажнение и согреваниедыхательной смеси, отсутствие инвазивности [87,88].
Использование даннойметодики улучшает исходы у пациентов с нетяжелым (индекс оксигенации 200 –300) респираторным дистресс-синдромом (РДС). Однако следует помнить, что23метод высокопоточной назальной оксигенации может использоваться только присохраненном сознании и отсутствии дисфагических нарушений.Неинвазивная ИВЛ (нИВЛ) представляет собой активно развивающуюся иперспективную методику. Появляются новые устройства для проведения нИВЛ,которые имеют преимущества перед традиционными масками. По данныммногоцентровых исследований, проведение нИВЛ через дыхательный шлем, вотличие от лицевых масок, улучшает исходы у пациентов с нетяжелым РДС.
Каки при назальной оксигенации, бессознательное состояние, психомоторноевозбуждение, отсутствие адекватного контакта с пациентом и дисфагия являютсяпротивопоказаниями для использования нИВЛ. Таким образом, эти методикиимеют весьма небольшую область применения у нейрореанимационныхпациентов. Их использование должно быть ограничено популяцией пациентов ссоннымапноэи,возможно,унекоторыхбольныхснарушенияминейромышечной передачи, например, при синдроме Гийена-Барре [89, 90].Проведение ИВЛ через надгортанные устройства является еще одним видомреспираторнойтерапии[91].Существуетмножестворазличныхтиповнадгортанных воздуховодов и ларингеальных масок.
Эти устройства имеютпринципиальное значение при трудной интубации трахеи и при проведениинепродолжительного анестезиологического пособия [92]. Преимущество всехтипов надгортанных воздуховодов состоит в относительной простоте ибезопасности их применения [93].
Все типы надгортанных воздуховодов иларингеальных масок достаточно герметично отделяют верхние дыхательныепути от пищеварительного тракта, а современные надгортанные устройствапозволяют устанавливать желудочный зонд и производить интубацию трахеи[94]. Несмотря на очевидные преимущества надгортанных устройств ванестезиологическойреспираторнойтерапии,ихприменениевнейрорениматологии ограничено вследствие целого ряда причин.
Во-первых,надгортанные устройства нельзя использовать в течение длительного времени,тогда как большинство нейрореанимационных пациентов, нуждающихся впроведении респираторной терапии, требуют проведения именно длительной24ИВЛ. Во-вторых, надгортанное устройство, даже самое современное, не имеетнадежнойфиксации,иможетлегкодислоцироваться,например,припсихомоторном возбуждении. В-третьих, при использовании надгортанныхустройств невозможно проводить качественный уход за полостью рта и надежнуюсанацию трахеобронхиального дерева [95]. И, наконец, раздуваемая в гортаниманжета вызывает значимый дискомфорт у пациента, что требует постояннойседации, и приводит к трофическим повреждениям слизистой, если используетсядольше нескольких часов [96].Таким образом, при развитии ДД у нейрореанимационного пациента снеобходимостью проведения респираторной терапии методом выбора для еепроведения в подавляющем большинстве клинических ситуаций являетсяклассическая интубация трахеи и проведение инвазивной ИВЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
