Диссертация (1174267), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Оценка индекса p\f проводилась с учетомрезультатованализаартериальнойкровипациента,осуществленномнагазоанализаторе ABL800 Flex. Забор артериальной крови проводился из лучевойили бедренной артерии.Таблица 2. Шкала дыхательных нарушений.Возбуждение иседация оценка пошкале RASS0 баллов1 балл2 баллаПо RASS 0:По RASS-1/+1По RASS-2/+23 балла4 баллаПо RASS-3-4/+3+4По RASS -5ГлотаниеГлотаниеГлотаниеГлотаниеГлотаниесохранено.нарушено.нарушено.нарушено.сохранено.КашельКашельКашель неКашель неКашель неэффективный.эффективный.эффективный. эффективный.эффективный.ПроходимостьПроходимость Проходимость ПроходимостьПроходимостьдыхательныхдыхательныхдыхательныхдыхательныхдыхательныхпутейпутейпутейпутейпутей сохранена.сохранена.сохранена.сохранена.нарушена.Индекс p/f>300250-300220-250200-220<200RASS – Ричмондская шкала ажитации-седации.
При ожирении пациента (индекс массы тела> 30) общаясумма баллов увеличивается на 1 балл.Нарушенияглотания,кашля,проходимостидыхательныхпутей.35При расчете индекса p\f у находящихся на самостоятельном дыханиипациентов, которым оксигенотерапия проводилась через лицевую маску илиносовые низкопоточные катетеры, использовалась схема расчета FiO2 вовдыхаемой смеси, предложенная Гибсоном и соавт.
(Таблица 3) [134].Таблица 3. Фракция кислорода во вдыхаемом воздухе при использовании стандартныхустройств для оксигенотерапии.Фактическая фракция О2 в трахее на вдохеНазальные катетерыЛицевая маскаПоток О2СпокойноеГипервентиляция Спокойноедыханиедыхание3 л/мин22,40%22,70%22,40%4 л/мин25,80%23,70%26,90%5 л/мин29,20%24,70%31,40%6 л/мин32,60%25,70%35,90%7 л/мин36,00%26,70%40,40%8 л/мин39,40%27,70%44,90%9 л/мин42,90%28,70%49,40%10 л/мин46,40%30,50%53,40%11 л/мин49,30%31,50%56,40%12 л/мин52,20%32,50%59,40%13 л/мин55,10%33,50%62,40%14 л/мин58,00%34,50%65,40%15 л/мин60,90%36,20%68,10%О2- кислородГипервентиляция22,70%25,20%27,70%30,20%32,70%35,20%37,70%41,00%43,00%45,00%47,00%49,00%50,20%При оценке по ШДН пациентов с ожирением, имеющих индекс массы телаболее 30, получившуюся сумму увеличивали на один балл.Первая оценка по ШДН проводилась при поступлении пациента в ОРИТ, ипациент включался в исследование.
Если интубация трахеи производилась втечение часа после поступления пациента в ОРИТ, то он исключался изисследования, поскольку такая ситуация свидетельствовала о неправильнойинтерпретации тяжести состояния пациента. Интубация трахеи у такого пациента,вероятно, должна была быть выполнена еще на догоспитальном этапе. Затемоценка по ШДН вошедших в исследование пациентов проводилась регулярно,каждые 12 часов, до перевода пациента в профильное отделение или до моментаинтубации трахеи и начала ИВЛ.
Оценка по ШДН нейрохирургического пациентапосле планового оперативного вмешательства начиналась с момента экстубации,36далее проводилась каждые 12 часов и завершалась при переводе пациента изОРИТ или до момента реинтубации трахеипослеоперационномпериоде.Внеплановаяи возобновления ИВЛ воценкапациентапоШДНпроизводилась обязательно при принятии лечащим врачом-реаниматологомрешения об интубации трахеи и начале ИВЛ. Пациенты, включенные висследования, но у которых на протяжении всего времени пребывания в ОРИТШДН оставалась 0 баллов, были в итоге исключены из исследования.Для проведения дальнейшего детального анализа все пациенты, которые всоответствии с критериями включения и исключения в итоге войдут висследование,будутразделенынатригруппы.ГруппуIсоставятнейрореанимационные пациенты с такими значениями ШДН, при которых ни водном из наблюдений не понадобилась интубация трахеи и ИВЛ.
Группу IIIсоставят пациенты с таким значениями ШДН, при котором интубация трахеи иИВЛ понадобились во всех наблюдениях. Группу II составят пациенты с такимизначениями ШДН, при которых часть больных в итоге были интубированы ипереведены на ИВЛ, а часть пациентов не потребовали интубации и ИВЛ. ГруппаII будет, таким образом, представлять, так называемую «серую зону» принятиярешения о необходимости интубации трахеи и начала ИВЛ.Схематично дизайн исследования представлен на рисунке 1.2.3. Клинико-лабораторные методы исследованияПри поступлении пациента в отделение регистрировались демографическиеданные, проводилась оценка пациента по шкале APACHE II.
Ежедневнопроводилась оценка пациента по шкале SOFA. Неврологический статус пациентаоценивался ежедневно динамически каждые 4-5 часов, и включал в себя оценкупо шкале комы Глазго (ШКГ), исследование функции черепных нервов,мышечной силы и тонуса, сухожильных и других рефлексов, выявлениесудорожной активности, менингеальных симптомов.37Пациент в нейрореанимацииИнвазивная ИВЛПациентисключается изисследованияСамостоятельное дыханиеЭкстубацияШДН=0,Переводпациента изОРИТ впрофильноеотделениеУхудшениеШДН=0,Переводпациента изОРИТ впрофильноеотделениеСамостоятельноедыхание,ШДН > 0Пациентисключается изисследованияПациентисключается изисследованияПАЦИЕНТ ВКЛЮЧАЕТСЯ В ИССЛЕДОВАНИЕГруппа IЗначения ШДН, прикоторых интубациитрахеи и ИВЛ непонадобилось ни водном из наблюденийГруппа IIЗначения ШДН, при которыхпри которых потребность винтубации трахеи и ИВЛ былавариабельнаГруппа IIIЗначения ШДН, прикоторых интубациятрахеи и ИВЛпонадобилась во всехнаблюденияхРисунок 1.
Схема включения пациентов в исследование. Пациенты, находящиеся на самостоятельномдыхании оценивались по ШДН при поступлении в отделение реанимации, и далее динамически каждые 12 часов. Если ихоценка по ШДН была более 0, то пациент включался в исследование. Так же в исследование включались пациенты послеэкстубации трахеи, если их оценка по ШДН была больше 0. В случае если пациент все время нахождения в отделении был наИВЛ, либо если все время нахождения в отделении пациент был на самостоятельном дыхании без признаков дыхательнойнедостаточности, то есть имел оценку по ШДН 0 баллов, то такой пациент в исследование не включался.38Пациенты с диагнозом ишемического инсульта оценивались по ШкалеNIHSS.
Пациенты с диагнозом геморрагического инсульта оценивались пошкалам NIHSS и ICH (Hemphill). Пациенты с переломом шейного отделапозвоночника и с опухолями головного мозга дополнительно оценивались пошкале FOUR.Неврологический диагноз и причины ухудшения неврологического статусаилилетальногоисходаподтверждалисьприжизненно (КТ, МРТ), а такжеметодаминейровизуализациипри аутопсии в случае смерти пациента.Исследования проводились на аппаратах КТ: Toshiba “Aquilion Prime”, GeneralElectric DX/I Hi-Speed, General Electric Dual Hi-Speed, General Electric Light-Speed,Philips “Inguenity”; аппаратах МРТ: Philips “panorama” 1.0 T, General Electric“Sigma Excite” 1.5 T.Оценка соматического статуса пациента включала в себя оценку состояниякожных покровов, функции сердечно-сосудистой системы (электрокардиографиямониторингчастотысердечныхсокращений;артериальногодавлениянеинвазивным методом), дыхательной системы (частота дыхания, скоростьподачи кислорода при осуществлении оксигенотерапии, сатурация кислорода(SpО2) c пульсоксиметрической кривой, аускультативная картина над легкими),пищеварительной системы (объем введенного питания, степень усвоения, наличиеназогастрального зонда, аускультация перистальтики), мочевыводящей системы(наличие мочевого катетера, характеристика мочи, объем суточного диуреза,суточного баланса жидкости), температуры тела.
Для прикроватного мониторингаиспользовался монитор Philips Intellivue MP 50.Лабораторная оценка состояния пациентов проводилась ежедневно. Онавключала в себя клинический анализ крови (аппарат ABX Pentra XL 80),биохимический анализ крови (аппарат Siemens Dimension Max - в объемемочевины, креатинина, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, ЩФ), кислотноосновной статус, уровень электролитов и глюкозы крови (аппарат ABL800 Flex),коагулограмму (аппарат Sysmex CA-1500).
При повышении белков острой фазы,увеличении лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево исследовался39прокальцитонин и С-реактивный белок плазмы. По показаниям в ликвореисследовались цитоз, уровень глюкозы и лактат, а также проводилосьмикробиологическое исследование. Клинический анализ мочи проводился припоступлении пациента в ОРИТ и далее регулярно 2 раза в неделю, а так же приподозрениинаразвитиеинфекциимочевыделительнойсистемы.Микробиологические исследования различных биосред организма пациентапроводились по показаниям, и включали в себя посев мокроты, крови, мочи,ликвора, содержимого придаточных пазух носа, плевральной полости.Компьютерная томография головного мозга и придаточных пазух носапроводилась планово не реже 1 раза в 10 суток и каждый раз при резкомухудшении неврологического статуса пациентов, то есть при снижении оценки поШКГ на 2-3 балла за 5-10 минут или по сравнению с предыдущим осмотром,нарастании общемозговой или очаговой неврологической симптоматики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
