Диссертация (1174267), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Во-первых, в этой группе нейрореанимационныхпациентов отсутствовала «серая зона». Во-вторых, не требовалась ИВЛ толькопри ШДНмах 1 и 2 балла, тогда как во всех наблюдениях с ШДНмах 3 и болеетребовалась ИВЛ. Вероятно, причиной выявленных особенностей являетсяпатогенез развития ДД у пациентов с нейродегенеративными поражениями,62заключающийся, прежде всего, в появлении слабости дыхательной мускулатуры[140, 141]. Таким образом, в отличие от плановых нейрохирургических пациентовсосложненнымтечениемраннегопослеоперационногопериода,нейрореанимационного пациента с нейродегенеративными поражениями следуетинтубировать, и перевести на ИВЛ при ШДНмах 3 и более баллов, тогда как приШДН мах 1 – 2 балла такие пациенты могут быть безопасно оставлены насамостоятельном дыхании.Пациенты с травмой шейного отдела позвоночника (n=12) в зависимости отШДНмах распределились следующим образом: ШДНмах 1 балл был у 3пациентов (25%): 2 мужчин, 1 женщины, APACHE II 4-15 (15±2,75), шкала FOUR15-16 (16±0,25); ШДНмах 2 балла у 1 мужчины (8,3%): APACHE II – 9 баллов,шкала FOUR – 16 баллов; ШДНмах 4 балла у 2 мужчин (16,7%): APACHE II – 8 и14 баллов, шкала FOUR 14 и 16 баллов; ШДНмах 5 баллов у 3 пациентов (25%): 2мужчин и 1 женщины, APACHE II 11-16 (11±1,25), шкала FOUR 14-15 (14±0,25);ШДНмах 6 баллов у 2 женщин (16,7%): APACHE II -17 и 19 баллов, шкала FOUR15 и 16 баллов; ШДНмах 8 баллов у 1 мужчины (8,3%): APACHE II – 21 балл,шкала FOUR – 12 баллов.
Возраст пациентов составил 33–95 лет (56,5±13). ИВЛбыло начато 7 пациентам (58,33 %). Распределение пациентов представлено нарисунке 10. Средний показатель ШДНмах у пациентов данный нозологическойформы составил 4,0.В группе нейрореанимационных пациентов с травмой шейного отделапозвоночника все больные с ШДНмах 5 и более баллов нуждались в ИВЛ, абольные с ШДНмах 4 представляли собой «серую зону». Таким образом, ШДН упациентов с травмой шейного отдела позвоночника обладает такой жеэффективностью для принятия решения о необходимости интубации трахеи иначала ИВЛ, как и в группе плановых нейрохирургических пациентов сосложненным течением раннего послеоперационного периода.В исследование вошло всего два пациента с абсцессом головного мозга: 1мужчина, 1 женщина.
В одном наблюдении ШДНмах составила 3 балла (APACHEII – 14 баллов, ШКГ – 11 баллов) в другом - 4 балла (APACHE II – 14 баллов,63ШКГ – 13 баллов). Возраст пациентов составил 25 и 37 лет, соответственно. Обапациента потребовали проведения ИВЛ. Средний показатель ШДНмах упациентов данный нозологической формы составил 3,5.Рисунок 10.
Распределение пациентов с травмой шейного отдела позвоночника в зависимости от ШДНмах и проведения ИВЛ.Пациентам с оценкой ШДНмах 1-3 балла ИВЛ не понадобилось. При оценке ШДНмах 4 балла ИВЛ понадобилось 1 пациентуиз 2. Всем пациентам при оценке ШДНмах 5 и более баллов понадобилась ИВЛ.4.2.МаксимальнаяоценкапациентапоШкалеДыхательныхНарушений и время принятия решения об интубации трахеиВ каждом наблюдении фиксировалось время от момента регистрацииврачом-исследователем ШДНмах до момента интубации трахеи, решение окоторой принимал реаниматолог независимо от оценки пациента по ШДН.
Этотпоказатель был назван ШДНмах-интервал и он, по-сути, являлся отражениемсубъективности принятия решение о необходимости интубации трахеи и ИВЛ. Взависимости от бальности ШДНмах ШДНмах-интервал колебался от 4,33 часапри ШДНмах 3 балла, до 0,1 часа при ШДНмах 8 баллов (рисунок 11).64Рисунок 11. ШДНмах-интервал в зависимости от ШДНмах. Чем тяжелее было состояние пациента (оценка по ШДНмах), тембыстрее врач принимал решение об интубации трахеи. При ШДНмах 6-8 баллов решение занимало менее часа. Однако чемближе к «серой зоне» тем время, потраченное на принятие решения, увеличивалось. При ШДНмах 4 балла оно составило 3,12часа.Таким образом, необходимость в интубации трахеи и ИВЛ не вызываетсомнений у реаниматолога при высокой бальной оценке по ШДН: ШДНмах 7 – 8,то есть в ситуациях с тяжелой дыхательной дисфункцией.
Чем ближе к «серойзоне», тем выше ШДНмах-интервал. Другими словами, чем ближе к «серой зоне»,тем более значим субъективный фактор оценки состояния пациента, принятиярешения реаниматологом о необходимости интубации трахеи и ИВЛ, и тембольшее значение для пациента имеет объективизация состояния. Цель ШДНзаключается именно в такой объективизации состояния пациента. ШДН позволяетпринять однозначное решение при ШДНмах 5 и более баллов, но ШДНмах 3-4балла, по-прежнему, является «серой зоной», в которой большую роль играетсубъективный фактор. Очень часто в реальной клинической практике интубация иИВЛ в таких наблюдениях выполняется при ухудшении состояние пациента ипрогрессировании тяжести состояния.
Чрезвычайно важным является поискдополнительных критериев, которые позволят принять своевременное решение обинтубации трахеи и ИВЛ у пациентов «серой зоны». Полученные в проведенном65исследовании данные свидетельствуют о том, что такими критериями может статьхарактер патологии нервной системы. Так, Нейрореанимационный пациент сгеморрагическим инсультом и ШДНмах 4 или пациент с полиневропатией иШДНмах 3-4 должны быть незамедлительно интубированы и должна начатьсяИВЛ.4.3.Максимальная оценка пациента по Шкале ДыхательныхНарушений и развитие инфекционных осложнений у пациентовВ таблице 17 представлены данные о частоте развития пневмонии исепсиса в зависимости от показателя ШДНмах.Таблица 17. Частота развития пневмонии и сепсиса в зависимости от ШДНмах.ШДНмахnПотребовалиИВЛ, n (%)Пневмония,n (%)Сепсис,n (%)131234001(3,2%)1(2,9%)003253(12%)4(16%)1(4%)42920(68,9%)12(41,4%)2(6,9%)5673124331243(100%) (100%) (100%)19131(61,3%) (54,2%) (33%)120(3,2 %) (8,3%)8р2<<0,052<<0,05(100%)00,00100,896ШДНмах - максимальный балл ШДН за время наблюдения.
ИВЛ – искусственная вентиляция легкихПромедление с интубацией трахеи у нейрореанимационного пациента,который не может эффективно защитить свои дыхательные пути, приводит каспирации, пневмонии и, возможно, к сепсису [66,72]. Таким образом, пневмонияи сепсис – инфекционные осложнения, которые наиболее четко отражают потерювремени и промедление с интубацией трахеи у нейрореанимационного пациента,а значит – неправильную лечебную тактику ведения респираторной поддержкиконкретного пациента. Из представленных данных следует, что пневмония упациентов с ШДНмах 1 и 2 балла развивалась всего приблизительно в 3%наблюдений, что соответствует минимальному риску.
Сепсис не развивался ни водном из наблюдений.У пациентов «серой зоны» с ШДНмах 3 – 4 балла пневмония развилась,соответственно, в 16% и 41,4% наблюдений. Эти данные свидетельствуют о том,66что, во-первых, у пациентов «серой зоны» действительно происходит аспирация,которая вовремя не распознается клинически. Во-вторых, ШДН, вероятно, неучитывает какие-то значимые факторы, определяющие необходимость протекциидыхательных путей.
Эти факторы предстоит выяснить при проведении будущихисследований для дальнейшей объективизации принятия решения об интубациитрахеи и ИВЛ.Сепсис у пациентов «серой зоны» развивался не более чем в четверти технаблюдений, где была диагностирована пневмония. Таким образом, отсутствоваланепосредственная причинно-следственная связь между развитием пневмонии исепсиса.У пациентов с ШДНмах 5 - 6 баллов риск развития пневмонии былчрезвычайно высоким – она была диагностирована, соответственно, в 61,3% и54,2 % наблюдений. Это свидетельствует, прежде всего, о неадекватной тактикепо профилактике аспирации и несвоевременному принятию решения онеобходимости интубации трахеи и начала ИВЛ. Показатель ШДНмах-интервалсвидетельствует о том, что принятие решения, основанного на объективныхданных, полученных при оценке пациента по ШДН, позволило бы раньше нанесколько часов интубировать пациента, что гипотетически предотвратило быаспирацию и развитие пневмонии.У пациентов с ШДНмах 7 - 8 баллов риск развития пневмонии былсущественно ниже.
Пневмония была диагностирована, соответственно, в 33% и 0% наблюдений. Это связано с крайней тяжестью состояния пациента, чтоприводило, с одной стороны, к незамедлительной интубации пациента, посколькуситуация была очевидна и не вызывала сомнений у реаниматолога. С другойстороны,тяжестьсостоянияпациентаприпоступлениивотделениенейрореанимации обуславливала летальный исход этих пациентов, которыйразвивался достаточно быстро, в сроки, когда пневмония не успевала развиться.Таким образом, полученные данные о частоте развития пневмониивследствие аспирации, как наиболее значимой причины у нейрореанимационногопациента, полностью совпадают с литературными [142,143]. Это демонстрируют67чрезвычайную важность объективизации показаний к своевременной защитедыхательных путей при помощи интубации трахеи. ШДН является незаменимыминструментом для такой объективизации.4.4.МаксимальнаяоценкапациентапоШкалеДыхательныхНарушений и длительность пребывания в отделении реанимацииСрок нахождения пациента в отделении реанимации колебался взависимости от тяжести и динамики состояния пациентов и составил от 1 до 62суток, медиана 5 сут.
В таблице 18 указана длительность пребывания пациентов вОРИТ в зависимости от патологии.Таблица 18 Длительность пребывания в ОРИТ в зависимости от патологииОНМК по ОНМК поишемичес геморрагикому типу ческомутипуnПребывание вОРИТ, сутПребывание вОРИТ,сут (медиана)ЧерепномозговаятравмаОпухольмозгаНейродегенеративныепораженияТравмашейногоотделапозвоночникаАбсцессмозга8733269101221-311-162-621-122-453-175-114±35±26±3,8755±1,57,5±3,1257,5±3,58±1,5ОРИТ – Отделение анестезиологии и реанимацииПри анализе полученных данных была установлена зависимость междупоказателем ШДНмах и сроком нахождения пациента в отделении реанимации,на рисунке 12 отражена эта зависимость.Пациенты с ШДНмах 1-2 балла быстро, в течение 2 – 4 суток переводилисьиз отделения реанимации в профильные отделения.
Их состояние былостабильным или с положительной динамикой, они не нуждались в протекциидыхательных путей и ИВЛ.При повышении бальности по ШДНмах от 3 до 7 баллов происходитдостоверное увеличение длительности пребывания пациентов в отделении68реанимации до 5 – 11 суток. У пациентов с ШДНмах 8 баллов происходитсущественное снижение длительности пребывания в отделении реанимации до 3 –4 суток, что было обусловлено крайней степенью тяжестью этих пациентов иразвитием у них летального исхода в ранние сроки заболевания.Рисунок 12. Срок пребывания в ОРИТ в зависимости от ШДНмах. Пациенты с ШДНмах 1-2 балла быстро переводились изОРИТ в связи с положительной динамикой. Начиная с ШДНмах 3 балла, наблюдается устойчивая тенденция к увеличениюсрока пребывания в ОРИТ, максимум для пациентов с ШДНмах 5 баллов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
