Диссертация (1174267), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В результате пневмония у них развиваласьв 54,2% -61,% наблюдений. Своевременная интубация привела бы к уменьшению77показателя ШДН-4-интервал и, вероятно, позволила бы существенно снизитьчастотупневмонии,предотвративаспирацию.Длятестированияэтогопредположения пациенты, которые в течение времени наблюдения имели ШДН 4балла, но были оставлены на самостоятельном дыхании и затем интубированы, ноуже на фоне больших значений ШДН были разделены на две группы: пациенты сШДН-4-интервалом менее 30 минут и ШДН-4-интервалом 30 и более минут(таблица 21).Как видно из представленных данных, частота пневмонии и сепсиса упациентов с ШДН-4-интервалом менее 30 минут были ниже, чем у пациентов сШДН-4-интервалом более 30 минут.Таблица 21.
Анализ пациентов с ШДНмах 4 и более по показателю ШДН-4 интервал.Из нихОбщее количествопациентов с ИВЛ, ШДНмах5 и более балловШДН-4-интервалменее 30 минутШДН-4-интервалболее 30 минутnЧастота развитияпневмонииЧастота развитиясепсиса6033 (55%)3 (5%)92 (22,2%)0 (0%)5131 (60,8%)3 (5,9%)P0,034<<0,05<<0,05ШДНмах - максимальный балл ШДН за время наблюдения, ШДН-4-интервал - время от момента первой фиксацииу пациента ШДН 4 балла до момента интубации трахеи.Так же были сравнены неврологические исходы в группах с ШДН-4интервалом до 30 минут и ШДН-4-интервалом более 30 минут (рисунок 18).Из представленного рисунка видно, что неврологический исход у пациентовс ШДН-4-интервалом до 30 минут был лучше, чем у больных с ШДН-4интервалом более 30 минут.В представленном исследовании ШДНмах в 4 балла был у 29 пациентов.Интубации трахеи и ИВЛ не понадобилось 9 пациентам, и все они были успешнопереведены из отделения реанимации в профильные отделения.
Чрезвычайноважным стало то, что у всех этих пациентов бальность по ШДН улучшалось нафоне проводимой интенсивной терапии в течение 30 минут или ранее. Остальные20 пациентов с ШДНмах 4 балла в дальнейшем ухудшались по ШДН и были78интубированы. Таким образом, если Нейрореанимационный пациент с ургентнойневрологической или нейрохирургической патологией имеет ШДН 4 балла и неулучшается в течение 30 минут на фоне проведения оптимальной для егопатологии и его состояния интенсивной терапии, то он нуждается в интубациитрахеи и ИВЛ.Рисунок 18 . Зависимость хорошего исхода заболевания от показателя ШДН-4-интервал.
Частота благоприятногоневрологического исхода (ШИГ 4 и 5 баллов) была в 7 раз больше у пациентов, у которых показатель ШДН-4-интервалсоставил менее 30 минут.4.9.Распределениепациентовпогруппамвзависимостиотнеобходимости интубации трахеи и проведения искусственной вентиляциилегкихВ зависимости от необходимости интубации трахеи и ИВЛ (первичнаяконечная точка исследования) все пациенты, вошедшие в исследование, былиразделены на три группы.
В группу I вошли пациенты с таким значениемШДНмах, при которых интубации трахеи и ИВЛ не потребовалось ни в одном из79наблюдений в течение всего времени исследования: ШДНмах 1 и 2 балла. Вгруппу II вошли пациенты с такими значениями ШДНмах, при которых частьпациентов потребовали интубации трахеи и ИВЛ, а часть пациентов безопаснооставались на самостоятельном дыхании на протяжении всего времениисследования: ШДНмах 3 и 4 балла, так называемая, «серая зона» принятиярешения. В группу III вошли пациенты с таким значением ШДНмах, при которыхинтубация трахеи и ИВЛ потребовались во всех наблюдениях: ШДНмах 5 и болеебаллов.
Сравнительная характеристика пациентов всех трех групп представлена втаблице 22.Таблица 22. Характеристика пациентов групп I, II и III.nМужчиныЖенщиныВозраст, летДлительность пребывания в ОРИТ, суткиДлительность самостоятельного дыханиядо начала ИВЛ, часыПо Ишемическому типуОМНКПо Геморрагическому типуИсходы поШИГПатологияЧМТОпухоль ЦНСАбсцесс головного мозгаНейродегенеративные пораженияТравма шейного отделапозвоночникаОценка APACHE II (медиана)ШИГ 5ШИГ 4ШИГ 3ШИГ 2ШИГ 1 (летальный исход)ПричинысмертиИнфекционныеПневмонияосложненияСепсисОтек головного мозга, вклинениеОНМК в стволовых структурахголовного мозгаСепсисТЭЛАГруппа I6534 (52,3%)31 (47,7%)23-98(59±10)1-27 (3±1,5)Группа III6022 (36,7%)38 (63,3%)33-96(76,5±10,6)2-62 (7±4)1-320(56 ± 39,62)29 (48,3%)14 (23,3%)5 (8,3%)2 (3,3%)04 (6,7%)P0,49435 (53,8%)9 (13,8%)11 (16,3%)3 (4,6%)03 (4,6%)Группа II5428 (51,8%)26 (48,2%)25-91(63,5±13,25)2-45 (6±2,75)1-192(28±21,25)23 (42,6%)10 (18,5%)10 (18,5%)4 (7,4%)2 (3,7%)3 (5,5%)4 (6,1%)2 (3,7%)6 (10,0%)0,3685-15 (10±3)31 (47,7%)30 (46,1%)4 (6,1%)2 (3,0%)0-5-19 (14±1,8)10 (18,5%)18 (33,3%)7 (12,7%)19 (35,2%)16 (29,6%)3 (5,5%)7 (36,8%)8-22 (16±3)1 (1,7%)1 (1,7%)58 (96,7%)33(55,0%)3 (5,0%)31 (53,4%)<<0,05<<0,050,0830,105-7 (36,8%)20 (34,5%)0,012-3 (15,8%)2 (10,5%)3 (5,2%)4 (6,9%)10,667-0,148<<0,05<0,050,2330,2890,6010,3040,717<<0,050,905<0,05<<0,051<0,05ОМНК – Острое нарушение мозгового кровообращения; ЧМТ – черепно-мозговая травма; ЦНС –центральная нервная система; ШИГ – шкала исходов Глазго; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;p<0.05 – достоверные отличия между двумя группами; p<<0.05 – достоверные отличие в трех группах.80В группу I вошло 65 пациентов.
Все пациенты были переведены из ОРИТ, иуспешно выписаны из клиники. Возраст составил 59±16,7. Длительностьпребывания в ОРИТ составила 3±4 суток. При поступлении тяжесть состоянияпациентов по APACHE II оценивалась в 10,3±3,3 баллов. Пневмония развиласьтолько у двух пациентов (3%), сепсиса не было ни в одном из наблюдений.Клиническое наблюдение IПациент Ж., 88 лет поступил в отделение реанимации с диагнозом:Повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типув бассейне левой средней мозговой артерии.
Сопутствующая патология:ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз; дегенеративныйпорок аортального клапана с преобладанием стеноза; пароксизмальная формамерцательнойаритмии;хроническаясердечнаянедостаточностьIIБ;гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск сердечнососудистыхосложнений 4; сахарный диабет II типа инсулинопотребный; хроническаяобструктивнаяболезньлегких;хроническаяпочечнаянедостаточность,консервативно-курабельная стадия. В анамнезе пациент длительно страдаетгипертонической болезнью.
Повторные ОНМК по ишемическому типу в бассейнелевой СМА в 2009, 2010 годах.В день обращения в стационар у пациента развилась афазия и слабость вправыхконечностях.соответствовалПриоглушению.поступленииВыявляласьвстационаруровеньсознаниясенсомоторнаяафазия,полученовыполнение инструкции по подражанию. Зрачки обычной величины, равные.Движения глазных яблок в полном объеме.
Фотореакции живые. Сглаженностьправой носогубной складки. Язык из полости рта не выводит. Четких парезов невыявлено. Тонус мышц низкий. Сухожильные и периостальные рефлексыснижены, D>S. Рефлекс Бабинского справа. Чувствительная и координаторнаясфера не оценивалась из-за речевых нарушений. NIHSS 10 баллов. Данныенейровизуализации представлены на рисунке 19.81АД=140/80 – 160/90 мм рт.ст., ЧСС 70 - 90 ударов в 1 мин, мерцательнаяаритмия. Дыхание самостоятельное, ЧДД14 - 19 в 1 мин. Живот мягкий,безболезненный.
Кишечные шумы выслушивались. Диурез был адекватным. Полабораторным данным пациент был компенсирован. APACHE II - 15 баллов.Оценка пациента по ШДН при поступлении: 2 (2+0+0+0) балла.Описание: В левой височно-теменнозатылочной области определяется зонанизкой плотности до 9-12 HU, с неровнымиконтурами ориентировочным размером32х48х76мм. Отмечаются также участкилейкоареоза. Срединные структуры мозга несмещены. Желудочковая система умереннорасширена, боковые желудочкисимметричны, D=S. ВКК2-19% Базальныецистернальные пространства расширены, недеформированы. Субарахноидальныепространства больших полушарийрасширены, глубокие, дифференцируютсяотчетливо.
Костных повреждений невыявлено. Придаточные пазухи воздушны,без особенностей.Заключение: Данных за внутримозговуюгематому не получено. Кистозно-глиозныеизменения в левой гемисфере, на фонекоторых судить о наличии свежей ишемиине представляется возможным. КТ-признакицеребральной атрофииРисунок 19. Данные нейровизуализации пациента Ж при поступлении в стационар. Данных за внутримозговую гематому неполучено. Кистозно-глиозные изменения в левой гемисфере, на фоне которых судить о наличии свежей ишемии непредставляется возможным. КТ-признаки церебральной атрофии.Пациент получал терапию согласно стандартам оказания помощи, сположительной динамикой. Динамика изменения оценки пациента по ШДН завремя наблюдения представлена в таблице 23.На 4е сутки состояние было стабильным, сознание ясным, сохраняласьсенсомоторная афазия, нарастания очаговой неврологической симптоматики небыло.
АД=130/70 – 150/80 мм рт.ст., ЧСС 60 - 80 ударов в 1 мин, мерцательнаяаритмия. Дыхание адекватное, ЧДД 12 - 15 в 1 мин. Пациент был переведен вотделение неврологии, и на 15 сутки был выписан из стационара. ШИГ на моментвыписки составила 4 балла.82Таблица 23. Динамика изменения оценки ШДН пациента Ж.ВремянаблюденияПоступлениеШДН 12 чШДН 24 чШДН 36 чШДН 48 чШДН 60 чШДН 72 чШДН 84 чБлок I(Сознание)22211110Блок II(Дисфагия)00000000Блок III(индекс P/f)00000000ОжирениеШДН0000000022211110Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует пациента, у которогоШДН в течение всего времени наблюдения в отделении реанимации составляла 1– 2 балла, пациент не потребовал интубации трахеи и ИВЛ, и был успешнопереведен в профильное отделение, а затем выписан из клиники в состоянии,которое позволяло пациенту ухаживать за собой самостоятельно.В группу II вошло 54 пациента.
Возраст составил 63,5±17,3. Длительностьпребывания в ОРИТ составила 6±8 суток, достоверно дольше по сравнению сгруппой I. При поступлении тяжесть состояния пациентов по APACHE IIоценивалась в 13,4±3,2 баллов, что было достоверно выше по сравнению сгруппой I. Пневмония развилась в 16 наблюдениях (29,6%), сепсис - у 3 пациентов(5,5%), достоверно чаще по сравнению с группой I. Частота благоприятногоисхода (ШИГ 4 и 5 баллов) была у 28 пациентов (51,8%), что достоверно меньшепо сравнению с группой I. Тогда как летальный исход развился у 19 пациентов(35,2%), что достоверно больше по сравнению с группой I. Других достоверныхотличий между I и II группами выявлено не было.Интубации трахеи и ИВЛ не потребовалось в 31 наблюдении (57,4%), и всеэти пациенты были успешно переведены из отделения реанимации и выписаны изстационара.Клиническое наблюдение IIПациент П, 30 лет, поступил в отделение реанимации с диагнозом: Тяжелаязакрытая черепно-мозговая травма.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
