Диссертация (1174267), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Ушиб головного мозга средней степенитяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Пластинчатая83субдуральная гематома левой теменной области. Перелом костей носа сосмещением. Ушибленная рана лба, спинки носа. Двусторонние параорбитальныегематомы. Ссадины правой лобной области.Пациент был избит, найден лежащим на улице. Бригадой скороймедицинской помощи был доставлен в стационар.
При поступлении уровеньсознания соответствовал оглушению, пациент спутан, дезориентирован в месте,времени, личной ситуации, выявлялось психомоторное возбуждение. По ШКГсостояние оценивалось в 13 баллов, по шкале RASS +3 балла. Зрачки былиобычной величины, равные. Прямая и содружественная фотореакция сохранена сдвух сторон. Признаков дисфагии выявлено не было, кашлевой рефлекс полученэффективно.Менингеальныхзнаковвыявленонебыло.Очаговойневрологической симптоматики не выявлялось. Результаты КТ-исследованияголовного мозга приведены на рисунке 20.АД=120/70 - 130/80 мм рт.ст., ЧСС=90 – 112 ударов в минуту. Дыханиесамостоятельное, ЧДД – 21 в 1 мин, по ШДН 3 (3+0+0+0) балла. Живот мягкий,безболезненный. Кишечные шумы выслушивались. Диурез был адекватным.
Полабораторным данным пациент был компенсирован. Выявлялась лихорадка до38,1°С, По шкале APACHE II состояние пациента оценивалось в 14 баллов.В течение первых суток тяжесть состояния нарастала. Произошло угнетениесознания до сопора (ШКГ 10 баллов), появилась дисфагия в виде поперхиванияпри глотке воды, однако, кашлевой рефлекс был адекватным. Был установленназогастральныйсимптоматикинезонд.было.НарастаниядругойГемодинамикаочаговойоставаласьневрологическойстабильной,дыханиесамостоятельным.
По ШДН пациент оценивается в 4 (2+2+0+0) балла.Сохранялась субфебрильная лихорадка.84Описание: Отмечается кровь всубдуральном пространстве левой лобнойобласти до 7 мл. Кровь по бороздамбольших полушарий головного мозга,также по межполушарной щели и наметумозжечка. Срединные структуры мозга несмещены. Желудочковая система нерасширена, боковые желудочкисимметричны, D=S. ВКК2-10% Базальныецистернальные пространства нерасширены, не деформированы.Субарахноидальные пространствабольших полушарий сглажены, большеслева. Травматических изменений костейсвода и основания черепа не выявлено.Определяется перелом костей носа.Заключение: Субдуральная гематомалевой гемисферы головного мозга.
САК.Отек левого полушария головного мозга.Перелом костей носа.Рисунок 20: Данные нейровизуализации пациента П при поступлении в стационар. Субдуральная гематома левой гемисферыголовного мозга. САК. Отек левого полушария головного мозга. Перелом костей носа.Нафонепроведениямногокомпонентнойинтенсивнойтерапиивсоответствии с Российскими и международными рекомендациями по ведениюпациентов с ЧМТ состояние пациента улучшилось в течение последующих 24часов. Уровень сознания возрос до оглушения (ШКГ 12 балов), частота ивыраженность эпизодов психомоторноговозбужденияуменьшились. Притестировании глотания пациент больше не поперхивается, мокроту откашливаетэффективно.
Оценка по ШДН составила 3 (3+0+0+0) балла. В дальнейшемсостояние пациента продолжало стабилизироваться. Пациент восстановилуровень сознания, рецидива дисфагических нарушений не было. Динамикабальной оценки по ШДН представлена в таблице 24.Таблица 24. Динамика изменения оценки ШДН пациента П.ВремянаблюденияпоступлениеШДН 12 часовШДН 24 часаШДН 36 часовШДН 48 часовШДН 60 часовШДН 72 часаШДН 84 часаШДН 96 часовБлок I(Сознание)323222221Блок II(Дисфагия)020000000Блок III(индекс P/f)000000000ОжирениеШДН00000000034322222185За время нахождения пациента в отделении реанимации у пациента неразвилось инфекционных осложнений.
На 5е сутки больной бал переведен впрофильное отделение в стабильном состоянии и выписан из клиники на 22сутки. На момент выписки по ШИГ состояние оценивалось в 4 балла.В 23 наблюдениях II группы (42,6%) потребовалась интубация трахеи иИВЛ. Трахеостомия была выполнена 7 пациентам. У 19 пациентов (35,2%) быллетальный исход. Таким образом, летальный исход в этой группе был только упациентов, которые потребовали интубации трахеи и ИВЛ. При этом среди 23такихпациентовлетальныйисходразвилсяв19наблюдениях,чтосвидетельствует либо о крайней неблагоприятности фактора необходимостипротекции дыхательных путей и замещения функции дыхания, либо онеправильной тактике и несвоевременности принятия решения об интубациитрахеи и ИВЛ.Клиническое наблюдение IIIПациент С., 61 года, поступил в отделение реанимации с диагнозом:Тяжелая открытая черепно-мозговая травма.
Перелом пирамиды височной костисправа.Ушибголовногомозгатяжелойстепени.Травматическоесубарахноидальное кровоизлияние. Алкогольное опьянение.Обстоятельства получения травмы неизвестны, пациент был найден наулице сотрудниками полиции и бригадой скорой медицинской помощи былдоставлен в стационар. При поступлении уровень сознания соответствовал сопору(ШКГ 10 балов, RASS -3 балла).Зрачки равные, обычной величины,фотореакции угнетены.
Дисфагических нарушений не было выявлено, кашлевойрефлекс получен. Движения выявлялись во всех конечностях, в полном объеме,без ассиметрии. По данным КТ-исследования головного мозга выявлялись очагиушиба мозга и субарахноидальное кровоизлияние (рисунок 21).АД=130/80 - 140/85 мм рт.ст. ЧСС=85 – 117 ударов в минуту.
Дыханиесамостоятельное, ЧДД – 19 - 23 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.Кишечные шумы выслушивались. Диурез был адекватным. По лабораторным86данным пациент был компенсирован. Выявлялась лихорадка 37,3°С, По шкалеAPACHE II состояние пациента оценивалось в 13 баллов.В течение 40 минут с момента поступления пациента в отделениереанимации состояние пациента ухудшилось, он был интубирован и переведен наИВЛ в связи с развитием дыхательной дисфункции, проявляющейся снижениемp/f-индекса.
Для дальнейшей терапии на ИВЛ переводится в отделениинейрореанимации.В базальных отделах правойлобной доли определяется очаггеморрагического пропитыванияразмером до 12мм Срединныеструктуры мозга не смещены.Желудочковая система нерасширена, боковые желудочкисимметричны. ВКК2-10%Базальные цистернальныепространства не расширены, недеформированы.Субарахноидальные пространствабольших полушарий и мозжечка нерасширены, дифференцируютсяотчетливо, по намету мозжечка ипо ходу межполушарной щелиотмечается гиперденсивность.Отмечается перелом, идущий полямбдовидному шву справа сраспространением на пирамиду. Вячейках пирамиды –патологический субстрат.
Вправом слуховом проходегеморрагическое содержимое.Заключение: Очаг ушиба 2-3 видав правой лобной доле. Переломправой височной кости сраспространением на пирамиду.Гемотимпанум справа. САК.Рисунок 21: Данные нейровизуализации пациента С при поступлении в стационар. Очаг ушиба 2-3 вида в правой лобной доле.Перелом правой височной кости с распространением на пирамиду. Гемотимпанум справа. Субарахноидальное кровоизлияние.На фоне интенсивной терапии, проводимой в соответствии с Российскими имеждународными рекомендациями по ведению пострадавших с ЧМТ, состояниеулучшилось в течение 2 суток. У пациента восстановилось сознание до уровняоглушения (ШКГ 14 баллов), p/f-индекс увеличился до 285, и пациент былэкстубирован. После экстубации по ШДН пациент оценивается в 2 (1+0+1+0)балла.87На фоне самостоятельного дыхания в течение 12 часов было отмеченоугнетение сознания до уровня по ШКГ 12 балов и появление поперхивания приглотании.
Все остальные сегментарно-стволовые рефлексы были получены.АД=120/80 - 135/85 мм рт.ст., ЧСС=70 – 93 ударов в минуту. ЧДД – 20 - 26 в 1мин, р/f–индекс 268. По ШДН в 4 (2+1+1+0) балла. Учитывая отрицательнуюдинамику, пациент был реинтубирован, и возобновлена ИВЛ. Живот мягкий,безболезненный. Кишечные шумы выслушивались.
Диурез был адекватным. Полабораторным данным пациент был компенсирован. Выявлялась лихорадка37,4°С. В таблице 25 представлена динамика бальной оценки по ШДН пациентаС.Таблица 25. Динамика изменения оценки ШДН пациента С.ВремянаблюденияэкстубацияШДН 12 часовБлок I(Сознание)12Блок II(Дисфагия)01Блок III(индекс P/f)11ОжирениеШДН0024На 6 сутки после поступления в стационар была диагностированадвусторонняя пневмония, на 7 была выполнена пункционно-дилатационнаятрахеостомия. ИВЛ пациенту проводилась в течение 21 суток. Длительностьпребывания в отделении реанимации составила в общей сложности 30 суток. Нафоне проводимой интенсивной терапии состояние пациента стабилизировалось.Сознаниевосстановилосьдоясного.Инфекционныеосложнениябыликупированы, и пациент был переведен в профильное отделение.
На фоне регрессадисфагических нарушений пациент был деканюлирован и на 41 сутки выписан изклиники. Состояние по ШИГ на момент выписки оценивалось в 4 балла.Летальный исход развился в 19 наблюдениях из 23 пациентов с ШДНмах 3– 4 балла, которые были интубированы и которым проводилась ИВЛ.Приведенное наблюдение иллюстрирует одного из 4 выживших пациентов.Решение об интубации и реинтубации трахеи было принято достаточно быстро –в течение 40 минут и 12 часов, соответственно. Вероятно, относительнаянепродолжительность самостоятельного дыхания на фоне ШДН 4 балла иотсутствиедекомпенсированныхдисфагическихнарушенийпозволили88стабилизировать пациента и добиться благоприятного исхода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
