Диссертация (1174267), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Однако, трактуя полученные данные, следует иметь в виду, что онибыли получены в ходе исследования, дизайн которого не предполагал изменениятактики управления дыхательными путями и принятия решения о необходимостизамещения функции дыхания на основании ШДН. Можно предположить, чтовнедрение ШДН в рутинную клиническую практику позволит объективизироватьпоказания к интубации трахеи, началу ИВЛ и, вероятно, улучшить исходызаболевания.
Будущие исследования позволят сравнить результаты настоящегоисследования с результатами работ, в которых тактика ведения дыхательнойдисфункции нейрореанимационного пациента будет основана на динамическойоценке ШДН.Основным практическим результатом представленного исследования сталалгоритм управления дыхательными путями и принятия решения о замещениифункции дыхания у нейрореанимационного пациента, основанного на данныхдинамической оценки больных по ШДН (рисунок 24).105Рисунок 24.
АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ОБ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ,ОСНОВАННЫЙ НА ДИНАМИЧЕСКОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ШДНШДН 0-1-2 баллаПациент можетбыть оставлен наСД, контрольоценки по ШДНкаждые 4 часаШДН 3 балла всуммеЛюбойдругойдиагноз заисключениемнейродегенеративногопораженияНейродегенеративноепоражениеШДН 4 балла водном из блоков,либоШДН 5 и болеебаллов в суммеИНТУБАЦИЯТРАХЕИ,начало ИВЛШДН 4 балла всуммеПолиневропатияабсцессголовного мозга,опухольголовного мозга,геморрагическийинсультОЧМТ,ОНМКишемическийтип, ТравмаШОППациент можетбыть оставлен наСД, контрольоценки по ШДНчерез 30 минутСнижение ШДН втечение 30 минутШДН остается 4балла илиувеличивается втечение 30 минутПациент может бытьоставлен на СД,контроль оценки поШДН каждые 4часа106ВЫВОДЫ1.РутинноеиспользованиеШДНпозволяетобъективизироватьпоказания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких унейрореанимационных пациентов с острой патологией нервной системы.2.Пациент с оценкой по ШДН 0-2 балла может быть безопасно оставленна самостоятельном дыхании с последующей динамической оценкой по шкалекаждые 4 часа в течение пребывания в отделении реанимации.
При наличии упациента в любом из блоков ШДН 4 балла, а также при сумме всех блоков ШДН 5и более баллов пациент должен быть незамедлительно интубирован и переведенна ИВЛ.3.ШДН 3-4 балла представляет собой «серую зону» принятия решения онеобходимости интубации трахеи и ИВЛ, в которой часть пациентов ненуждается в интубации трахеи и ИВЛ, а для другой части пациентов этонеобходимо.Наличие«серойзоны»вШДНсвязаносналичиемунейрореанимационного пациентов факторов, которые шкала не учитывает. Ктаким факторам можно отнести характер основной патологии и изменениебальности ШДН в динамике.4.ШДН обладает прогностической значимостью для определениявероятности развития неблагоприятного, в том числе и летального, исхода.5.Использование созданного алгоритма, основанного на динамическойоценке пациента по ШДН, позволяет объективизировать процесс принятиярешения об интубации трахеи и начале ИВЛ.107ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Нейрореанимационные пациенты, находящиеся на самостоятельномдыхании, должны оцениваться по ШДН в течение всего времени пребывания вотделении реанимации.
При ШДН 0 баллов пациент должен оцениваться пошкале каждые 12 часов, при ШДН 1-2 балла – каждые 4 часа, при ШДН 3-4 балла– каждые 30 минут.2.«Серая зона» ШДН 3-4 балла является наиболее трудной длясвоевременного принятия правильного решения относительно интубации трахеии начала ИВЛ, эти пациенты имеют повышенные риски развития аспирации инарушений газового состава крови, поэтому они требуют наиболее пристальноговнимания при наблюдении за ними в отделении реанимации.3.Нейрореанимационныйпоражениямипациентснейродегенеративнымипри ШДН 3 и более баллов должен быть незамедлительноинтубирован и ему должна быть начата ИВЛ. Нейрореанимационный пациент сгеморрагическим инсультом, абсцессом и опухолью мозга должен бытьнезамедлительно интубирован и ему должна быть начата ИВЛ при ШДН при 4 иболее баллов.4.Нейрореанимационный пациент с ШДН 4 балла вне зависимости отхарактера патологии должен быть интубирован и ему должна быть начата ИВЛпри условии отсутствия положительной динамики в виде снижения бальностиШДН на фоне проведения оптимальной интенсивной терапии в течение 30 минут.5.Любое промедление с интубацией трахеи и началом ИВЛ у пациентовс ШДН 5 и более баллов, а также более чем получасовое промедление синтубациейтрахеииначаломИВЛупациентов«серойзоны»снейродегенеративными поражениями, геморрагическим инсультом, абсцессом иопухолью мозга, достоверно увеличивает частоту инфекционных осложнений иповышает риск развития неблагоприятного исхода.108СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД - артериальное давлениеАДсис – систолическое артериальное давлениеАЛТ - аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазаАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое времяДД – дыхательная дисфункцияЖЕЛ – жизненная емкость легкихЖКК – желудочно-кишечное кровотечениеЖКТ - желудочно-кишечный трактИВЛ - искусственная вентиляция легкихКТ – компьютерная томографияМОД – минутный объем дыханияМРТ – магнитно-резонансная томографиянИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легкихНИ-ЦНС – нозокомиальная инфекция центральной нервной системыОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапииОНМК – острое нарушение мозгового кровообращенияПТИ – протромбиновый индексРДС - респираторный дистресс синдромСАК – субарахноидальное кровоизлияниеС-РБ – С-реактивный белокСМА – средняя мозговая артерияУЗИ – ультразвуковое исследованиеУЗИ БЦА – ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерийФБС - фибробронхоскопияФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждениеХОЗЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихЦНС – центральная нервная система109ЦВД – центральное венозное давлениеЧМН – черепно-мозговые нервыЧМТ – черепно-мозговая травмаШДН – шкала дыхательных нарушенийШДНмах – максимальный балл по ШДНШДНсред – средний балл по ШДНШКГ – шкала комы ГлазгоШИГ – шкала исходов ГлазгоШОП – шейный отдел позвоночникаЩФ –щелочная фосфатазаЭХО-КГ – эхо-кардиографияЭГДС – эзофаго-гастро-дуодено скопияЭЭГ – электроэнцефалограммаAPACHE II – шкала клинической оценки тяжести состояния пациентаD (A-a) – артерио-венозная разницаCDC/NHSN-CentersforDiseaseNational Healthcare Safety Network,ЦентрыControlandКонтроляиPrevention/ПрофилактикиЗаболеваемости / Национальная Сеть Безопасности ЗдравоохраненияFOUR – Full Outline of UnResponsiveness шкала угнетения сознанияFiO2 - фракция вдыхаемого кислородаICH – Intracerebral Hemorrhage Score, шкала оценки тяжести внутричерепногокровоизлиянияLIS – Lung Injury Score, шкала оценки повреждения легких, шкала Мюррей.MODS – Multiple Organ Dysfunction Score, шкала оценки мультиорганнойдисфункцииNIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale, шкала оценки тяжестиишемического инсультаРаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной кровиРаСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови110PаО2/FiO2 (p/f-индекс ) – индекс оксигенации (отношение парциального давлениякислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода)RASS – Ричмондская шкала ажитации и седацииSpO2– сатурация, насыщение кислородом артериальной крови, измереннымметодом пульсоксиметрииSAPS II – Simplified Acute Physiology Score II, шкала тяжести состояния пациентаSOFA-SequentialнедостаточностиOrganFailureAssessment,шкалаоценкиорганной111СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Крылов,В.В.Нейрореанимация.Практическоеруководство/В.В.Крылов, С.С.Петриков.
- Москва: ГЭОТАР-медиа, 2010.2.Царенко, С.В. Нейрореаниматология. Протоколы и алгоритмылечения повреждений мозга / С.В.Царенко, А.В.Карзин. - Москва: Медицина,2016.3.Анестезиология-реаниматология: Клинические рекомендации / подредакцией И.Б.Заболотских, Е.М.Шифман. - Москва: ГЭОТАР-медиа, 2016. – 757с.4.Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких /В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин.- Москва: Медицина, 2004.
– 278 с.5.Попугаев, К.А. Шкала оценки тяжести дыхательной недостаточностиу нейрохирургических пациентов / К.А.Попугаев, И.А.Савин, А.С.Горячев и др. //Анестезиология и Реаниматология. - 2010. - №4. - С. 42-50.6.Анестезиология-реаниматология: Клинические рекомендации / подредакцией И.Б.Заболотских, Е.М.Шифман. - Москва: ГЭОТАР-медиа, 2016.
– 760с.7.Godoy,D.A.PathophysiologyandManagementofIntracranialHypertension and Tissular Brain Hypoxia After Severe Traumatic Brain Injury: AnIntegrative Approach / D.A.Godoy, S.Lubillo, A.A.Rabinstein. // Neurosurg. Clin. N.Am. – 2018. – Vol. 9. – №.2.
– P. 195-212.8.Schuiling, W.J. Extracerebral organ dysfunction in the acute stage afteraneurysmal subarachnoid hemorrhage / W.J.Schuiling, P.J.Dennesen, G.J.Rinkel. //Neurocrit Care. – 2005. –Vol. 3. -№ 1. – P. 1-10.9.Wartenberg, K.E. Impact of medical complications on outcome aftersubarachnoid hemorrhage. K.E.Wartenberg, J.M.Schmidt, J.Claassen et al.
// Crit. CareMed. – 2006. – Vol. 34. - №. 3. – P. 617-23.11210.Carney, N. Guidelines for the Management of Severe Traumatic BrainInjury, Fourth Edition / N. Carney, A.M.Totten, C.OʼReilly et al. // Neurosurgery. –2017. - Vol. 80. - №. 1. – P. 6-15.11.Powers,W.J.FocusedUpdateoftheGuidelines forthe Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regrding EndovascularTreatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American HeartAssociation / W.J.Powers, C.P.Derdeyn, J.Biller et al. // Stroke. – 2015. – Vol.
46. – P.3020–3035.12.Hemphill, J.C. 3rd. American Heart Association Stroke Council; Councilon Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines forthe Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for HealthcareProfessionals From the American Heart Association and American Stroke Association /J.C.Hemphill 3rd., S.M.Greenberg, C.S.Anderson et Al. // Stroke. – 2015. – Vol. 46 №.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
