Диссертация (1174267), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Однако впредставленном наблюдении не удалось избежать развития двустороннейпневмонии, генез которой, по крайней мере, частично можно объяснитьаспирацией на фоне измененного сознания и дисфагии. Можно предположить, чтонезамедлительная интубация трахеи и ИВЛ позволили бы снизить риск развитияаспирационной пневмонии и негативного влияния вероятно гипоксии, какфактора вторичного повреждения головного мозга. Это, в свою очередь, могло быгипотетически привести к более быстрому неврологическому восстановлению иуменьшению длительности пребывания пациента в отделении реанимации иклинике.В группу III вошло 60 пациентов в возрасте 76,5±15,8 лет. Пациенты этойгруппы были достоверно старше (p<0.05) по сравнению с пациентами первой ивторой группы. Длительность пребывания в ОРИТ составила 7±8,6 суток, чтодостоверно дольше по только сравнению с первой группы.
При поступлениитяжесть состояния пациентов по APACHE II оценивалась в 18 баллов (среднеезначение), что достоверно выше по сравнению и с первой и со второй группой.Всем пациентам потребовалась ИВЛ. Трахеостомия была выполнена 8 пациентам(13,33%). Пневмония развилась в 33 наблюдениях (55%), что достоверно выше посравнению и с первой и со второй группой. Сепсис развился в 3 наблюдениях(5%). Летальный исход был у 58 пациентов (96,67%), что достоверно чаще, чем упациентов второй группы.
Отек мозга, как причина летального исхода была в 31(53,4%) наблюдении, что достоверно выше, чем во второй группы. Приведенныеданные свидетельствуют как о существенно более тяжелом исходном состояниипациентов группы III, так и о достоверно более тяжелом течении острого периодазаболевания и худшем исходе. Сложно однозначно определить причинноследственные между состоянием пациента, ее динамикой и исходом заболевания,однако, существует очевидная корреляция медну тяжестью состояния по ШДН,тактикой управления дыхательными путями и замещением функции дыхания ирезультатами лечения.89Клиническое наблюдение IVПациентка Р., 76 лет поступила в отделение реанимации с диагнозом:ОНМК с формированием обширного инфаркта в левом полушарии головногомозга, кардиоэмболический подтип. Сопутствующие заболевания: ишемическаяболезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты,коронарных, брахиоцефальных артерий.
Ожирение 3 ст. Фоновые заболевания:гипертоническаяболезнь3степени,3стадии,рисксердечнососудистыхосложнений 4. Нарушения ритма сердца: фибрилляция предсердий, постояннаяформа.Пациентка была обнаружена лежащей на полу в квартире, не отвечала навопросы, отмечалась слабость в правых конечностях.
Бригадой скороймедицинской помощи пациентка была доставлена в стационар. При поступленииуровень сознания соответствовал оглушению, сенсомоторная афазия. Зрачкиравные, фотореакции сохранены, парез взора вправо. Выявлялась сглаженностьправой носогубной складки.
Воду пила, не поперхиваясь. Кашлевой рефлексполучен. Правосторонняя гемиплегия. По шкале NIHSS состояние было оценено в17 баллов. Пациентка была с ожирением 2 степени с индексом массы тела 37.Данные КТ-исследования приведены на рисунке 22.АД=150/85 - 170/90 мм рт.ст., ЧСС=85 – 117 ударов в минуту, мерцательнаяаритмия. Дыхание самостоятельное, ЧДД – 17 - 19 в 1 мин, р/f–индекс 325, ШДН3(2+0+0+1)балла.Животмягкий,безболезненный.Кишечныешумывыслушивались. Диурез был адекватным. Выявлялась лихорадка 36,9°С, Пошкале APACHE II тяжесть состояния оценивалось в 18 баллов.
Была начатаинтенсивная терапия в соответствии с Российскими и международнымирекомендациями по ведению пациентов с ОНМК по ишемическому типу [11].90Описание: Во всей левой гемисфереопределяется обширная зона выраженнойсниженной плотности.
Срединныеструктуры мозга смещены вправо до 7мм.Желудочковая система умереннорасширена, левый боковой желудочеккомпримирован. ВКК2-13% Базальныецистернальные пространства нерасширены. Субарахноидальныепространства слева сглажены. Костныхповреждений не выявлено. Придаточныепазухи носа воздушны, без особенностей.Заключение: КТ-картина ОНМК влевой гемисфере. Поперечнаядислокация. Отек вещества мозга.Рисунок 22: Данные нейровизуализации пациентки Р при поступлении в стационар. КТ-картина ОНМК в левой гемисфере.Поперечная дислокация. Отек вещества мозга.В течение вторых суток в целом состояние оставалось прежним, однако, упациенткипоявиласькислородозависимость.Дыханиеоставалосьсамостоятельным с ЧДД 21-24 в 1 минуту, но р/f-индекс выше 300 удавалосьподдерживать только на фоне проводимой оксигенотерапии с потоком 5 – 8л/мин. Таким образом, состояние по ШДН оценивалось в 4 (2+1+0+1) балла.На следующие сутки (через 36 часов после поступления в отделениереанимации) состояние ухудшилось.
Сохранялось оглушение, тотальная афазия,правосторонняя гемиплегия, и появились дисфагические нарушения в видепоперхивания при тестовом глотании и ослаблении кашлевого рефлекса сзатруднениемоткашливания.Гемодинамикаоставаласьстабильной.Дляадекватной оксигенации требовались большие потоки кислорода. По ШДНсостояние стало оцениваться в 6 (2+3+0+1) баллов. Появились эпизодысубфебрильнойлихорадки,повысилисьсистемныемаркерывоспаления.Учитывая отрицательную динамику лечащими врачами было принято решение обинтубации трахеи и ИВЛ. Время задержки от первой оценки пациентки по ШДН в4 балла (ШДН-4-интервал) составило 24 часа.
В таблице 26 представленадинамика бальной оценки по ШДН пациентки Р.91Таблица 26. Динамика изменения оценки ШДН пациентки Р.ВремянаблюденияпоступлениеШДН 12 часовШДН 24 часовШДН 36 часовБлок I(Сознание)2222Блок II(Дисфагия)0113Блок III(индекс P/f)0000ОжирениеШДН11113446На 4 сутки после поступления в стационар была диагностированаправосторонняя нижнедолевая пневмония.
По данным контрольного КТисследования головного мозга, было выявлено формирование отека вокруг очагаишемии с развитием аксиальной и латеральной дислокации. Несмотря напроведение комплексной интенсивной терапии, состояние пациентки продолжалопрогрессивно ухудшаться, и на 6 сутки развился летальный исход. По даннымпроведенного патологоанатомического исследования, основной диагноз былподтвержден, непосредственной причиной смерти послужило прогрессированиеотека ткани головного мозга, смещение срединных структур, вклинение.Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует пациентку синтервалом времени между моментом оценкой больной по ШДН 4 балла ивременем интубации трахеи составило 24 часа. Принятие решения об интубациитрахеи принято на фоне дальнейшего ухудшения состояния, которое по ШДНоценивалось уже в 6 баллов.
Используя ШДН, можно было объективизироватьсостояние пациентки и принять решение об интубации трахеи и ИВЛ гораздораньше, что гипотетически могло бы предотвратить не только развитие аспирациии пневмонии, но и влияние на поврежденный мозг такого значимого факторавторичного его повреждения, как гипоксия. Предотвращение гипоксии вприведенном наблюдении явилось бы гораздо более важной задачей, чем дажепрофилактика аспирации. Это связано с тем, что у этой больной сформировался,так называемый злокачественный инсульт, летальность при котором, по даннымлитературы, превышает 90% [147]. Патогенез развития злокачественногоинсульта, заключающегося в формировании отека мозга вокруг зоны ишемии упациента с ОНМК с последующим вклинением, до сих пор окончательно не92выявлен. Подавляющее большинство пациентов с ишемическим инсультом, поданным литературы, не требует проведения ИВЛ [139]. Такие подходыформируют у реаниматологов соответствующие стереотипы принятия решения,когда при прочих равных условиях пациента с ишемическим инсультомоставляют на самостоятельном дыхании.
Возможно, что именно во времясамостоятельного дыхания в течение острого периода инсульта у пациента соценкой по ШДН 4 и более баллов развивается гипоксия, запуская порочныекруги и формируя злокачественный инсульт [148]. Возможно, что объективизацияклиническойситуациисиспользованиемШДНпозволитприниматьсвоевременное решение об интубации трахеи и ИВЛ у пациентов с ишемическиминсультом, что сможет предотвратить развитие эпизодов гипоксии и отека мозга.Таким образом, можно предположить, что использование ШДН может улучшитьрезультаты лечения пациентов с ОНМК по ишемическому типу, снизить частотуи выраженность злокачественного инсульта.
Безусловно, это предположениетребует доказательств при проведении последующих исследований.4.10. Динамика среднего показателя оценки по Шкале ДыхательныхНарушений в группах I, II и IIIВ каждой из трех была проанализирована динамика показателя ШДНсред втечение 6 суток - временного промежутка, в течение которого во всехнаблюдениях наступала определенность и пациента интубировали и переводилина ИВЛ или состояние стабилизировалось, и больной переводился из отделенияреанимации в профильное отделение (рисунок 23).В группе I ШДНсред отчетливо снижается в течение первых 6 суток с 1,2 до0,7 балла. Эта динамика отражает объективное улучшение состояния пациентов,никто из которых не потребовал интубации трахеи и ИВЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
