Диссертация (1174267), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Все пациенты группы Iбыли переведены в профильное отделение и выздоравливают. В группе III, всепациенты которой потребовали ИВЛ, показатель ШДНсред почти не меняется втечение первых 6 суток, составляя от 3,3 до 3,6 баллов. В группе II ШДНсред93снижался в течение 6 суток у тех пациентов, которые не потребовали интубациитрахеи и ИВЛ. Как видно на графике ШДНсред в этой подгруппе снизился с 2,5до 1,7. Таким образом, у пациентов, не нуждавшихся в ИВЛ и имевшихблагоприятныйисход,динамикаШДНсреднапоминаладинамикуэтогопоказателя в группе I. У пациентов группы II, которые потребовали интубациитрахеи и ИВЛ, была противоположная динамика ШДНсред, который в этойподгруппе нарастал в течение первых 6 суток с 2,3 до 3,3 баллов.Из полученных данных следует, что при отсутствии снижения уровня ШДНили при его повышении в динамике на фоне проведения адекватной интенсивнойтерапии вероятность необходимости интубации трахеи и ИВЛ существенновозрастает.Рисунок 23.
Динамика изменения оценки ШДН в группах пациентов I, II, III в течение первых 6 суток. В группе I отмеченатенденция к снижению показателя ШДН. В группе II пациенты, которые не нуждались в ИВЛ, имели такую же, как и в группе I,тенденцию к снижению показателя ШДН в динамике. Пациенты группы II, которые потребовали проведения ИВЛ, показалитенденцию к нарастанию оценки по ШДН с течением времени.
Пациенты группы III имели высокий показатель ШДН в течениевсего времени, предшествовавшего их переводу на ИВЛ, который был необходим в 100%..94Это особенно актуально для пациентов «серой зоны», то есть для больных,имеющих ШДН 3 – 4 балла. Таким образом, Нейрореанимационный пациент«серой зоны» с ургентной неврологический или нейрохирургической патологиейи с ШДН 3 – 4 балла нуждается в интубации трахеи и ИВЛ в том случае, если егоШДН остается на уровне 4 баллов или происходит увеличение ШДН с 3 до 4баллов в течение в течение нескольких часов пребывания в отделенииреанимации и проведения адекватной интенсивной терапии. Вместе с этимНейрореанимационный пациент, вероятно, не нуждается в ИВЛ, если на фонеадекватной интенсивной терапии происходит снижение его ШДН с уровня 3 – 4до уровня ШДН 0 – 2 балла.Полученныеданныесоответствуютлитературнымвтом,чтоположительная динамика в состоянии пациента на фоне проводимой c первыхчасов развития заболевания адекватной интенсивной терапии ассоциируется схорошим неврологическим исходом [149].4.11.
Анализ группы IIХарактерной особенностью второй группы было то, что при одинаковомШДНмах (3-4 балла), одна часть пациентов потребовала интубации трахеи и ИВЛ,а другая часть пациентов не нуждалась в интубации трахеи и ИВЛ и былаблагополучно переведена из отделения реанимации, а затем выписана из клиники.Соответственно были выделены две подгруппы: подгруппа пациентов «без ИВЛ»и подгруппа пациентов «с ИВЛ».
Таким образом, пациенты с ШДНмах 3 – 4 баллапредставляют собою «серую зону» принятия решения о необходимостиинтубации трахеи и ИВЛ и требуют отдельного анализа. Демографическиеданные,патология,осложненияиисходыпациентовобеихподгрупппредставлены в таблице 27.Подгруппы не отличались по полу, возрасту и тяжести состояния пациентовпри их поступлении в отделение реанимации, оценке по шкале APACHE II. Этосвидетельствует о том, что у нейрореанимационных пациентов «серой зоны»95принятия решения о необходимости интубации трахеи и ИВЛ эти факторы нельзяиспользовать в качестве прогностических для формирования тактики защитыдыхательных путей и замещения дыхательной функции легких.Таблица 27.
Сравнение пациентов группы II с ШДНмах 3-4 балла.МОДАШДНПричинысмертиИсходы поШИГПатологияnМужчиныЖенщиныВозраст, летСрок пребывания в ОРИТ, суткиДлительность самостоятельного дыхания доначала ИВЛ, часыОМНК По Ишемическому типуПо Геморрагическому типуЧМТОпухоль ЦНСАбсцесс головного мозгаНейродегенеративные пораженияТравма шейного отдела позвоночникаОценка APACHE II, медианаШИГ 5ШИГ 4ШИГ 3ШИГ 2ШИГ 1 (летальный исход)Инфекционные ПневмонияосложненияСепсисОтек головного мозга, вклинениеНарушение кровообращения в стволемозгаСепсисТЭЛАБлок I (сознание)Блок II (бульбарный)Блок III (повреждение легких)ОжирениеБалл ШДНмах, модаСредний балл ШДНсредПациентыгруппы IIбез ИВЛ3116 (51,6%)15 (48,4%)30-91 (66±12,75)2-35 (5±1,5)-Пациентыгруппы II cИВЛ2312 (52,2%)11 (47,8%)25-91 (63±11,25)2-45 (7±4)1-192 (28±21,5)p14 (45,2%)5 (16,1%)9 (29,0%)2 (6,5%)001 (3,2%)8-17 (14±0,75)9 (29,0%)15 (48,4%)7 (22,6%)2 (6,5%)0-9 (39,1%)5 (21,7%)1 (4,3%)2 (8,7%)2 (8,7%)3 (13,0%)1 (4,3%)5-19 (13±3)1 (4,4%)3 (13,0%)19 (82,6%)14 (60,9%)3 (13,0%)7 (36,9%)7 (36,9%)0,29710,0111<<0,05<<0,0510,1710,0110,005<<0,052118 (25,8%)31,93 (15,8%)2 (10,5%)2123 (13,0%)42,6<<0,05<<0,050,410,970,0540,132<<0,05<<0,050,2760,9670,6060,066<<0,050,003<<0,05<<0,05<<0,05ОМНК – Острое нарушение мозгового кровообращения; ЧМТ – черепно-мозговая травма; ЦНС –центральная нервная система; ШИГ – шкала исходов Глазго; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;ШДНмах - максимальный балл ШДН за время наблюдения в ОРИТ; ШДНсред - среднее значение ШДНза все время пребывания пациента в ОРИТХарактерургентнойпатологии,всвязискоторойразвилосьнейрореанимационное состояние, напротив, имеет принципиально важное96значение в прогнозировании необходимости ИВЛ.
В подгруппе пациентов,которым ИВЛ не потребовалось, было достоверно больше пострадавших с ЧМТпо сравнению с подгруппой пациентов, которые были интубированы ипереведены на ИВЛ. В группе II не было пациентов с угнетением сознания докомы, поскольку такие пациенты с учетом специфики ШДН входили в группу III.Прямопротивоположнаяситуация была у пациентов «серойзоны» снейродегенеративными поражениями и абсцессом мозга. В этих наблюденияхШДНмах был три балла, и все они потребовали интубации трахеи и ИВЛ.Более того, у всех пациентов с нейродегенеративными поражениямиразвился летальный исход, несмотря на относительно нетяжелое состояние припоступлении.
Причиной смерти была полиорганная дисфункция на фонесептического состояния, развившегося вследствие аспирационной пневмонии.Полученные данные соответствуют литературным [146].Такимобразом,полученныеданныесвидетельствуютотом,чтонейрореанимационный пациент с ЧМТ, находящийся в «серой зоне» принятиярешения о необходимости интубации трахеи и ИВЛ с большой долей вероятностибудет безопасно находиться на самостоятельном дыхании в течение всеговремени пребывания в реанимации и будет благополучно переведен в профильноеотделение.
Тогда как нейрореанимационный пациент с нейродегенеративнымпоражением, набирающий по ШДН 3 или 4 балла, должен быть незамедлительноинтубировандляпредотвращенияаспирации,пневмонии,сепсисаинеблагоприятного исхода. Достаточно трудно однозначно трактовать полученныенами данные о влиянии диагноза абсцесс мозга на необходимость интубациитрахеи и ИВЛ, учитывая малое количество наблюдений пациентов с такимдиагнозом,вошедшихвисследование.Однако,безусловно,нейрореанимационный пациент с абсцессом мозга, находящийся в «серой зоне»по ШДН заслуживает самого пристального внимания со стороны реаниматолога.Учитывая выявленные достоверные отличия в подгруппах в зависимости отосновной патологии, был проведен дополнительный сравнительный анализподгрупп, представленный в таблице 28.
Среди наблюдений с ШДНмах 3 балла97обращают на себя внимание пациенты с нейродегенеративными поражениями иабсцессом мозга, которые в 100% потребовали интубации и ИВЛ. Срединаблюдений с ШДНмах 4 балла обращают на себя внимание пациенты сгеморрагическиминсультом,опухольюмозга,абсцессоммозгаинейродегенеративными поражениями, потребовавшие интубации трахеи и ИВЛ в100% наблюдений.В подгруппе пациентов без ИВЛ исход был достоверно лучше, летальныхисходов не было, частота пневмонии и сепсиса была достоверно ниже.
Такимобразом, учитывая сопоставимую по шкале APACHE II исходную тяжестьпациентов двух подгрупп, и достоверное отличие по частоте инфекционныхосложнений, можно сделать вывод о колоссальной значимости предотвращенияаспирации при помощи своевременной интубации трахеи и ИВЛ пациента «серойзоны».Таблица 28. Значимость оценки ШДНмах 3 и 4 балла в аспекте необходимости началаИВЛ у пациентов группы II.Черепно-мозговаятравмаТравма шейногоотдела позвоночникаОНМК поишемическому типуОпухоль мозгаОНМК погеморрагическомутипуНейродегенеративныепораженияАбсцесс мозгаНеобходимость в ИВЛ при оценкеШДНмах 3 баллаn%Необходимость в ИВЛ приоценке ШДНмах 4 баллаn%0 из 30%1 из 714%0 из 00%1 из 250%0 из 120%8 из 1173%0 из 20%2 из 2100%0 из 50%5 из 5100%2 из 2100%1 из 1100%1 из 1100%1 из 1100%ОМНК – Острое нарушение мозгового кровообращения98ШДН, адекватно объективизируя тяжесть дыхательной дисфункции приуровне ШДН 0 – 2 балла (группа I) и ШДН 5 и более баллов в сумме блоков или вкаждом из блоков 4 балла (группа III), позволяет своевременно принятьправильное решение оставить пациента на самостоятельном дыхании илиинтубировать и начать ИВЛ.
Однако ШДН не способна объективизироватьтяжесть дыхательной дисфункции у пациентов с ШДНмах 3 – 4 балла. Причинойэтогоявляетсяпринципиальноето,чтовлияниеШДНнанеучитываетспособностьфакторы,безопаснооказывающиеоставатьсянасамостоятельном дыхании нейрореанимационного пациента «серой зоны». В этойсвязи поиск таких факторов у нейрореанимационных пациентов с ургентнойнейрохирургической и неврологической патологией являлся одной из задачисследования. Полученные данные можно трактовать следующим образом.Нейрореанимационный пациент, имеющий по ШДН как 3, так и 4 балла, можетбыть безопасно оставлен на самостоятельном дыхании в том случае, если у негоЧМТ, но должен быть незамедлительно интубирован при диагнозе из группынейродегенеративных поражений. Менее достоверные, но, тем не менее,заслуживающиевниманияданные,былиполученыупациентовсгеморрагическим инсультом, опухолью мозга, абсцессом мозга, которых,вероятно, следует безопасно оставить на самостоятельном дыхании при ШДНмах3 балла и интубировать и начать ИВЛ при ШДНмах 4 балла.99ЗАКЛЮЧЕНИЕАбсолютными и общепринятыми показаниями для интубации трахеи иначала ИВЛ у реанимационных пациентов являются: брадипноэ менее 8 дыханийв минуту, тахипноэ более 35 дыханий в минуту, угнетение сознания до комы инеобходимость проведения глубокой седации, рефрактерная гипоксемия (РаО2<60 мм рт.ст, SрO2 <90 %, рО2/FiО2<200), гиперкапния РаСО2 > 55 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
