Диссертация (1174267)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕУЧРЕЖДЕНИЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФЕДЕРАЛЬНЫЙМЕДИЦИНСКИЙ БИОФИЗИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ А.И.БУРНАЗЯНАФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОССИИНа правах рукописиНазаренко Михаил БорисовичИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ШКАЛЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХНАРУШЕНИЙ ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙК ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХУ НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ ПАЦИЕНТОВ14.01.20 – «Анестезиология и реаниматология»ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукПопугаев Константин АлександровичМосква 20182ОглавлениеВВЕДЕНИЕ ..........................................................................................................................................
4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................................. 111.1.Нейрореаниматология: концепция первичного и вторичного повреждения центральнойнервной системы ……………………………………………….………………………..……....….. 111.2.Патофизиологические аспекты гипоксии и ишемии ткани головного мозга……………..151.3.Причины гипоксемии у нейрореанимационного пациента……………………….…….….181.4.Респираторная терапия …………………………………………………………………...… 211.5.Показания к интубации трахеи и началу ИВЛ ………………...…………….……………..241.6.Объективизация состояния пациента при помощи шкал …………………..……………..
27ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ............................................................................................. 322.1. Материал исследования ………………………...…...…………………………………………. 322.2. Дизайн исследования....................................................................................................................
332.3. Клинико-лабораторные методы исследования пациентов...................................................... 362.4. Принципы проводимой интенсивной терапии ………………...................................................412.5. Статистический анализ ………………………………………………………………….…...….43ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ………………..……..
443.1. Демографические данные пациентов ……………………………………………….….………443.2. Распределение вошедших в исследование пациентов зависимости от нозологии .........…. 47ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ОБСУЖДЕНИЕ ......... 544.1. Распределение пациентов в зависимости максимального балла по Шкале ДыхательныхНарушений ……………………….……….………………………………………………………..…544.2. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и время принятиярешения об интубации трахеи ………………………………………………………….…………..634.3. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и развитиеинфекционных осложнений у пациентов ……………………………………………………….….654.4. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и длительностьпребывания в отделении реанимации ………………………………………………….……….…..674.5. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и необходимость втрахеостомии …………………..…………………………………………………………….……… 694.6.
Исходы заболевания в зависимости от максимальной оценки пациента по ШкалеДыхательных Нарушений ……………………………………………………………………………704.7. Среднее значение оценки пациента по Шкале Дыхательных Нарушений…………….…….7334.8. Показатель ШДН-4-интеравал и его влияние на течение заболевания ……………….……..754.9. Распределение пациентов по группам в зависимости от необходимости интубации трахеи ипроведения искусственной вентиляции легких …………………………………..……………….784.10. Динамика среднего показателя оценки по Шкале Дыхательных Нарушений в группах I, IIи III …………………………………………………………………….………………..…….……….924.11.
Анализ группы II ………………………………...………………………………………..……94ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………………………..99ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………………...……... 106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………………………….. 107СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................................... 108СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................................................
1114ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияВ нейрореаниматологии своевременное принятие решения об интубациитрахеи и начале ИВЛ является чрезвычайно важным. Это позволяет не допуститьразвития гипоксии, являющейся значимым фактором вторичного поврежденияголовного мозга [8,9,10]. Гипоксия должна быть купирована как можно раньше.Интубация трахеи и инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)являются методами выбора обеспечения проходимости дыхательных путей иподдержания адекватного газообмена у пациентов с повреждением ЦНС[1,2,3,11,12].Абсолютными показаниями для ИВЛ у реанимационных пациентовявляются: брадипноэ менее 8 дыханий в минуту, тахипноэ более 35 дыханий вминуту, угнетение сознания до комы и необходимость проведения седации,рефрактерная гипоксемия (РаО2 <60 мм рт.ст, SрO2 <90 %, рО2/FiО2<200),гиперкапния РаСО2 > 55 мм рт.ст.
(у больных ХОЗЛ РаСО2 > 65 мм рт.ст.) игипокапния РаСО2 < 30 мм рт.ст. [1,2,10,11,12]. Специфическими длянейрореанимационных пациентов показаниями к интубации трахеи и проведениюИВЛ являются дисфагия, слабость дыхательной мускулатуры, патологическиепаттерны дыхания [65,66,67]. В практике интенсивной терапии нередковозникают трудности в принятии решения о необходимости начала ИВЛ, когданет абсолютных показаний, но имеет место сочетание нарушений сознания,дисфагии и изменений газового состава артериальной крови различной степенивыраженности. При таком развитии клинических событий пациент оказывается в,так называемой, «серой зоне» принятия решений - между ситуациями «ИВЛ ненужна» и «ИВЛ необходима».
При этом реаниматолог принимает субъективноерешение, основанное исключительно на собственном клиническом опыте.Вместе с этим в интенсивной терапии отсутствуют шкалы, позволяющиеобъективно оценить состояние пациента и своевременно принять объективноерешение о целесообразности интубации трахеи и начала ИВЛ. Попугаевым К.А. и5соавторами была создана шкала дыхательных нарушений (ШДН), оценивающаяуровень сознания, функцию бульбарной группы черепных нервов (ЧН) иоксигенирующую функцию легких [127].
На основании полученной бальнойоценки принимается объективное решение о необходимости интубации трахеи иначале ИВЛ. ШДН была апробирована ее авторами в группе нейрохирургическихпациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода.Нейрореанимационные пациенты с острой сосудистой патологией головногомозга, черепно-мозговой травмой (ЧМТ), нейродегенеративными поражениямицентральной и периферической нервной системы и другими неврологическими инейрохирургическими ургентными состояниями в исследование Попугаева К.А.
исоавторов не вошли. Эти пациенты, безусловно, имеют свои особенностидыхательной дисфункции (ДД). В этой связи представляется актуальнымизучение валидизации ШДН, изучение адекватности ее использования вразличных нейрореанимационных ситуациях.Степень разработанности диссертацииНа сегодняшний день отсутствуют общепринятые шкалы, объективнооценивающие тяжесть дыхательной недостаточности (ДН) и позволяющиепринять объективное решение об интубации трахеи и начале ИВЛ.
УникальнаяШДН была создана и апробирована в клинической практике в 2010 г. По даннымавторов,онапозволяетустановитьнепосредственнуюпричинуДН,оптимизировать сроки начала ИВЛ, снизить частоту развития нозокомиальнойпневмонии.ОднаконейрохирургическихШДНбылапациентовсапробированаосложненнымвгруппетечениемплановыхраннегопослеоперационного периода. В оригинальное исследование не вошли пациенты сургентной неврологической и нейрохирургической патологией.
С моментасоздания шкалы ее валидность не изучалась в других центрах.Цель исследования: Исследовать эффективность Шкалы ДыхательныхНарушений для своевременного принятия решения о необходимости интубации6трахеи и начала искусственной вентиляции легких у пациентов с острымповреждением нервной системы для улучшения результатов лечения этойкатегории реанимационных больных.Задачи исследования:1.Исследовать возможности Шкалы Дыхательных Нарушений дляобъективизации показаний к интубации трахеи и началу искусственнойвентиляции легких у нейрореанимационных пациентов с острой патологиейнервной системы.2.Выявить клинические ситуации, когда объективизация состоянияпациента при помощи Шкалы Дыхательных Нарушений позволяет раньшепринять правильное решение о необходимости интубации трахеи и началеискусственной вентиляции легких.3.Выявитьклиническиеситуации,когдаШкалаДыхательныхНарушений не позволяет адекватно объективизировать состояние пациента исвоевременно принять правильное решение о необходимости интубации трахеи иначале искусственной вентиляции легких.4.Определить прогностические возможности Шкалы ДыхательныхНарушений.5.Создать алгоритм принятия решения об интубации трахеи и началеискусственной вентиляции легких, основанный на динамической оценкенейрореанимационного пациента по Шкале Дыхательных Нарушений.Научная новизна исследованияВпервые в отечественной и мировой литературе проведено изучениеэффективности ШДН для принятия решения о необходимости интубации трахеи иначале ИВЛ у пациентов с ургентной патологией нервной системы.
Определеныбальные значения ШДН, при которых нейрореанимационный пациент ненуждается в интубации трахеи и начале ИВЛ, и при которых показананемедленная интубация трахеи и проведение ИВЛ. Создан алгоритм принятия7решения об интубации трахеи и начале ИВЛ, основанный на динамическойоценке нейрореанимационного пациента по ШДН.Теоретическая и практическая значимостьТеоретическая значимость проведенного исследования заключается в том,чтополученныерезультатыпозволяютопределитьмеханизмразвитиядыхательной недостаточности у нейроренимационных пациентов на различныхэтапах оказания им реанимационной помощи.Практическая значимостьпроведенного исследования заключается в обосновании внедрения алгоритмапринятия решения об интубации трахеи и начале ИВЛ, основанного наобъективной оценке состояния нейрореанимационного пациента при помощииспользования ШДН. Объективизация клинической ситуации позволяет принятьоптимальное и своевременное решение о необходимости интубации трахеи иначалеИВЛ,что,всвоюочередь,улучшаетисходызаболеваниянейрореанимационного пациента за счет предотвращения развития гипоксии,аспирации и нозокомиальной пневмонии.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.ПрименениеШкалыДыхательныхНарушенийпозволяетобъективизировать показания к началу искусственной вентиляции легких упациентов с острым поражением нервной системы различного генеза.2.Нейрореанимационный пациент может быть безопасно оставлен насамостоятельном дыхании при оценке по Шкале Дыхательных Нарушений в 1-2балла, с последующей диагностической оценкой каждые 4 часа.3.Нейрореанимационныйпациентдолженбытьнезамедлительноинтубирован, если в любом из трех блоков Шкалы Дыхательных Нарушенийпациент имеет 4 балла или если в сумме трех блоков - 5 и более баллов.Исключением являются пациенты с нейродегенеративными поражениями игеморрагическиминсультом,которыедолжныбытьнезамедлительноинтубированы при оценке по Шкале Дыхательных Нарушений в 3-4 балла.84.При сохраняющейся более 30 минут оценке по Шкале ДыхательныхНарушений 3-4 балла на фоне проведения адекватной интенсивной терапиидолжна быть произведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляциялегких даже, если не происходит дальнейшего увеличения бальной оценкипациента по Шкале Дыхательных Нарушений.5.ШкалаДыхательныхНарушенийпозволяетпрогнозироватьвероятность летального исхода у пациентов с различными нозологическимиформами острого поражения нервной системы.Степень достоверности и апробация результатовДостоверность и обоснованность выводов, полученных в результатеисследования,подтверждаетсяпроспективнымдизайномисследования,включением достаточного объема клинического материала, использованиянаучнойлитературыиадекватнымприменениемсовременныхметодовстатистического анализа.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
