Диссертация (1174267), страница 6
Текст из файла (страница 6)
ПоэтойпричиневШДНиспользуетсяШКГдляоценкивыраженностиколичественных нарушений сознания, и шкала RASS для оценки выраженностикачественного нарушения сознания или уровня седации [121], таблица 1.Таблица 1. RASS: Ричмондская шкала оценки ажитации и седации.+4Пациентагрессивен+3+2ВыраженнаяажитацияАжитация+1Беспокойство0-1Спокойствие ивнимательностьСонливость-2Легкая седация-3УмереннаяседацияГлубокая седация-4-5ОтсутствиепробужденияПациент агрессивен, возникают эпизоды выраженногопсихомоторного возбуждения, возможно нанесение физическогоущерба медицинскому персоналуПациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубкиЧастая нецеленаправленная двигательная активность, «борьба» среспиратором при проведении ИВЛПациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, адвигательная активность не имеет деструктивной направленностиНормаНе достаточно внимателен, пробуждается на оклик отсрочено:открывает глаза, фиксирует взор более 10 секундПробудим на оклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10секунд)Двигательная активность или открывание глаз в ответ на оклик безфиксации взораНет реакции на оклик, но двигательная активность или открываниеглаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражителиНет реакции ни на оклик, ни на проприоцептивные иноцицептивные раздражители290 баллов: ясное сознание (ШКГ 15, RASS 0).
1 балл: RASS +1/-1 исомноленция. 2 балла: RASS +2/-2 и оглушение. 3 балла: RASS +3,+4/-3 и сопор. 4балла: RASS -4,-5 балла, кома. Кома и состояние глубокой седации являютсяабсолютными показаниями для интубации трахеи и началу ИВЛ.БлокII.Увыраженностивнимательно.нейрореанимационногоразвиваетсяДисфагиячасто.Еепроявляетсяпациентаследуетнарушениемдисфагияоцениватьразличнойчрезвычайноглотания,кашляипроходимости верхних дыхательных путей. Эти нарушения могут возникать упациента мозаично, поэтому ШДН оценивает и нарушения глотания, и кашля, ипроходимости дыхательных путей. Глотание считалось нарушенным, если припопытке проглотить 5 мл воды у пациента возникали признаки аспирации в видепоперхивания или появления влажных хрипов.
Кашель считается эффективным,если он был звонким, звучным с хорошим изгнанием мокроты из верхних отделовтрахеи и гортани. Сиплый или глухой кашель, сопровождающийся хриплымдыханием и невозможностью изгнать мокроту из верхних отделов трахеи игортани, считался неэффективным. Проходимость верхних дыхательных путейсчиталась нарушенной при стридорозном дыхании с затрудненным вдохом,инспираторным шумом и участием дополнительной дыхательной мускулатуры вакте дыхания.0 баллов: сохранное глотание, кашель и проходимость дыхательных путей.1 балл: сохранное глотание, но нарушенный кашель. 2 балла: нарушенноеглотание и сохраненный кашель.
3 балла: нарушенное глотание, нарушенныйкашель. 4 балла: нарушена проходимость дыхательных путей, что являетсяабсолютным показанием для незамедлительной интубации трахеи и начале ИВЛ.БлокIII:Паренхиматозноеповреждениелегкихвозможноунейрореанимационного пациента, поэтому ШДН так же учитывает еговыраженность для принятия решения об интубации трахеи и начале ИВЛ. Дляэтого в ШДН используется респираторный индекс рО2/FiО2 (p/f-индекс). 0 баллов:p/f-индекс более 300. 1 балл: p/f-индекс 250-300. 2 балла: p/f-индекс 220-250, 3балла: p/f-индекс 200-220.
4 балла: p/f-индекс менее 200. P/f-индекс менее 20030указываетнавыраженнуюдыхательнуюдисфункциювследствиепаренхиматозного повреждения легких, и является абсолютным показанием длянезамедлительной интубации трахеи и начала ИВЛ у нейрореанимационногопациента.Пациент оценивается по всем трем блокам ШДН, баллы складываются. Приожирении пациента с индексом массы тела более 30 ухудшается функция дыхания[131], поэтому общая сумма баллов по ШДН увеличивается на 1 балл.Здоровый человек по ШДН будет иметь 0 баллов. При наличии абсолютныхпоказаний к интубации трахеи и незамедлительному началу ИВЛ - коматозноесостояние, глубокая седация, отсутствие проходимости дыхательных путей и p/fиндекс менее 200 - пациент будет иметь 4 балла. Однако между нормой иабсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ существуетмножествопромежуточныхклиническихсостояний,когдаунейрореанимационного пациента развивается сочетание различной выраженностинарушений сознания, глотания, кашля, проходимости дыхательных путей ипаренхиматозного повреждения легких.
Это, так называемая “серая зона”, илисочетание относительных показаний для ИВЛ. Проведенное исследование иапробация ШДН в оригинальном исследовании Попугаева К.А и соавторовпоказало, что при сумме баллов по ШДН 3 и менее пациент не нуждается винтубации трахеи и может быть безопасно оставлен для динамическогонаблюдения. При сумме 5 и более баллов по ШДН нейрореанимационныйпациент должен быть незамедлительно интубирован и ему необходимо начатьИВЛ. Попугаев К.А.
и соавторы оставили “серую зону” в виде 4-балльныхпациентов, которые набрали этот балл не в каком-то одном из блоков ШДН, а врезультате суммы баллов в трех блоках. Авторы пришли к выводу, что, вероятно,существуют еще какие-то факторы, которые оказывают влияние на развитие ДД унейрореанимационного пациента, но которые не учтены в ШДН [132,133].Следует отметить, что клиническим материалом для создания и апробацииШДН стали пациенты с осложненным течением раннего послеоперационногопериода после плановых нейрохирургических вмешательств.
Исходя из этого,31изучение эффективности ШДН для принятия решения о необходимостиинтубации трахеи и начала ИВЛ у нейрореанимационных пациентов с другойпатологиейнервнойклиническую задачу.системыпредставляетсобоюважнейшуюнаучно-32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ2.1. Материал исследованияПроспективное исследование проводилось в период с июля 2016 по январь2018 года. Набор клинического материала осуществлялся на базеотделенияанестезиологии-реанимации №33 центра анестезиологии и реанимации ГБУЗ ГКБимени С.П.Боткина ДЗМ (главный врач член-корреспондент РАН, профессор,д.м.н.ШабунинА.В.,заместительглавноговрачапоанестезиологии-реаниматологии к.м.н. Родионов Е.П., заведующий отделением Назаренко М.Б.).Созданиедизайнаисследования,утверждениепланаианнотациидиссертационной работы проведено на кафедре анестезиологии-реанимации иинтенсивной терапии НБУ ИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.
А.И.Бурназяна ФМБАРоссии (заведующий кафедрой - заместитель директора - руководительрегионального сосудистого центра ГБУЗ «Научно-исследовательский институтскорой помощи им. Н.В.Склифосовского ДЗМ», д.м.н. Попугаев К.А.).Критерии включения пациентов в исследование:1.Возраст старше 18 лет;2.Острое поражение центральной и периферической нервной системыразличного генеза;3.Самостоятельное дыхание при поступлении больного в ОРИТ илиэкстубация пациента после проведенного хирургического вмешательства инеобходимость дальнейшего наблюдения в ОРИТ.Критерии исключения пациентов из исследования:1.Возраст младше 18 лет;2.Третий триместр беременности;3.ШДН 0 баллов на протяжении всего времени пребывания пациента вотделении реанимации;4.Интубация пациента в течение 1 часа от момента поступления в ОРИТ33Таким образом, исследование было посвящено ургентно поступившим вотделение нейрореанимации пациентам с нейрореанимационной патологией, а также нейрохирургическим пациентам, перенесшим оперативное вмешательство,поступившим в ОРИТ после операции на ИВЛ, экстубированным в обычныесроки, но оставшиеся по каким-либо причинам для наблюдения в ОРИТ болеесуток.
Критериям включения соответствовал 201 пациент, из которых 22 пациентабыли исключены из исследования в соответствии с критериями исключения.Включено в исследование 179 пациентов. Первичной конечной точкойисследования был факт интубации трахеи и начала ИВЛ. Вторичными конечнымиточками исследования были: длительность пребывания пациентов в ОРИТ и вклинике, развитие пневмонии, сепсиса и исход заболевания. У всех пациентовоценивались и анализировались следующие критерии: факт и сроки начала ИВЛ,время самостоятельного дыхания до начала ИВЛ, длительность проводимой ИВЛ,тактикауправлениядыхательнымипутями(экстубация,реинтубация,трахеостомия), тяжесть состояния по ШКГ (для всех пациентов), APACHE-II (длявсех пациентов при поступлении в ОРИТ), NIHSS (для пациентов с острымнарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу), Хант-Хесс (дляпациентов с субарахноидальным кровоизлиянием), ICH (для пациентов сгеморрагическим инсультом), исходы по шкале исходов Глазго (ШИГ) припереводе пациента из ОРИТ и выписке из стационара, причины летальногоисхода, длительность пребывания пациента в ОРИТ и в клинике, факт развитияинфекционных осложнений (пневмония, инфекция мочевыделительной системы,синусит, инфекция центральной нервной системы, сепсис).2.2.
Дизайн исследованияПациенты, вошедшие в исследование, динамически оценивались по ШДН(таблица 2) врачом-исследователем, однако полученные данные не былиизвестны лечащему врачу-реаниматологу и не влияли на его принятие решения онеобходимости интубации трахеи и начале ИВЛ. Оценка пациента по ШДН34включала в себя регистрацию: уровня сознания, бульбарных функций и состояниягазообменной функции легких [127]. Оценка уровня сознания пациентапроводилась по шкале RASS. Оценка функции гортанно-глоточных структурпроводилась по следующей схеме: Клинически при осмотре пациента оценивалипроходимость верхних дыхательных путей, которая считалась нарушенной приналичии стридорозного дыхания с затрудненным вдохом, инспираторным шумоми участием дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.
Присохраненной проходимости верхних дыхательных путей у пациента его просилипокашлять и затем проглотить 5 мл воды. Кашель считался эффективным, если онбыл звонким, звучным, с хорошим изгнанием мокроты из верхних отделов трахеии гортани. Сиплый или глухой кашель, сопровождающийся хриплым дыханием иневозможностью изгнать мокроту из верхних отделов трахеи и гортани, считалсянеэффективным. Глотание считалось нарушенным, если у пациента возникалипризнаки аспирации в виде поперхивания или появления обильных влажныххрипов при аускультации легких. Газообменная функция легких оценивалась припомощи респираторного p/f-индекса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
