Диссертация (1174267), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Интубационнаятрубка с раздутой манжетой позволяет достаточно эффективно защититьдыхательные пути от аспирации, однако полностью предотвратить ее развитие, ксожалению, невозможно. На сегодняшний день методика предотвращенияаспирационной пневмонии включает в себя не только использование манжетки уинтубационной или трахеостомической трубки, но и тщательный уход заполостью рта с применением антисептиков [97,98] ичастые санациинадманжеточного пространства [99,100].
В этой связи также считаетсяцелесообразным избегать чрезмерного использования антисекреторной терапии унейрореанимационного пациента [101,102,103].1.5. Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляциилегкихАбсолютные показания к интубации трахеи и началу ИВЛ определеныдостаточно четко: апноэ или брадипноэ (менее 8 дыханий в минуту), тахипноэ(более 35 дыханий в минуту), угнетение сознания до комы, необходимостьпроведения глубокой седации, рефрактерная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт.ст,SрO2 < 90 %, рО2/FiО2 < 200), гиперкапния РаСО2 > 55 мм рт.ст.
(у больных25ХОЗЛ РаСО2 > 65 мм рт.ст.) и гипокапния РаСО2 < 30 мм рт.ст.[1,2,10,11,12,104,105,106].РекомендацииФедерацииАнестезиологов-Реаниматологов России от 2016 года к абсолютным показаниям к интубациитрахеи и началу ИВЛ относят следующие состояния: апноэ, кома и остановкасердца.Весь остальнойспектрсостояний,проявляющихсядыхательнойдисфункцией, рекомендации относят к относительным показаниям к интубациитрахеи [3]. В.Л.Кассиль и соавторы приводят пространный список относительныхпоказаний к интубации трахеи и ИВЛ: тахипноэ более 40 в 1 мин при температуретела не выше 38,5С и нормоволемии, клинические признаки нарастающейгипоксемии, спутанность сознания, цианоз, влажность кожных покровов, стойкаятахикардия, артериальная гипертензия, прогрессирующее увеличения минутногообъема дыхания (МОД), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до 12 мл/кг,снижение объема форсированного выдоха менее 10 мл/кг, РаО2 менее 70 ммрт.ст., РаО2/FiO2 ниже 200, D (A-a) О2 более 350 и другие.
Особо отмечаетсяважность сочетания двух и более относительных показаний, и только в такомслучае они становятся абсолютными [4].Таким образом, обилие относительных показаний к интубации трахеипредставляет собой «серую зону», которая занимает промежуточное положениемежду нормальным паттерном дыхания и абсолютными показаниями к интубациитрахеи и началу ИВЛ. Один и тот же пациент с относительными показаниями кинтубации трахеи имеет примерно равные шансы на то, чтобы бытьинтубированным, и на то, чтобы его оставили на самостоятельном дыхании илиначали ему какой-либо иной вид респираторной терапии. Другими словами,выделение, так называемых, относительных показаний к интубации трахеи иначалу ИВЛ само по себе предполагает субъективизацию, при котором решающеевлияние оказывает клинический опыт лечащего врача и его личное отношение кконкретной клинической ситуации. Описанная проблема еще более затрудняетсяв нейрореанимационной практике, поскольку к факторам, которые обуславливаютДД у общереанимационных пациентов, при повреждении нервной системыдобавляются такие специфические факторы, как дисфагия различной степени26выраженности, различные варианты нарушения сознания и мышечной силы,различные нарушения паттерна дыхания [108,109,110].Вместе с этим следует помнить, что процедура интубации трахеи являетсясерьезной инвазивной манипуляцией, сопряженной с риском развития целогоряда осложнений и нежелательных явлений.
Во-первых, существует проблематрудной интубации, при которой летальность составляет до 3% [111]. Несмотряна то, что статистически только 6% реанимационных пациентов предварительнорасцениваются как имеющие трудные дыхательные пути [112], проведенныеметаанализы данных показывают, что в отделении реанимации до 30% первыхларингоскопий при попытке интубации трахеи бывают неуспешными [113].Тяжелая гипоксемия (SpO2 <80%) во время интубаций в отделении реанимацииразвивается в 25% случаев [114]. Критические расстройства состояния пациентовзачастую являются причиной того, что нормальные анатомические пути пациентапревращаются в физиологически трудные для интубации, например, за счетутраты мышечного тонуса гортанно-глоточного аппарата и трахеи, или за счетбольшогоколичествамокротывдыхательныхпутях,затрудняющеговизуализацию голосовой щели. При активной внутривенной терапии, синдромахкапиллярного отека, проведении длительной искусственной вентиляции легкихнаблюдается отек слизистой трахеи и гортани, снижение функции голосовыхсвязок.
При проведении экстренной интубации у тяжелых больных в отделенииреанимации различного рода проблемы возникают в 60 раз чаще, чем приплановой интубации в операционной [115].Во-вторых, наличие интубационной трубки в ротоглотке и трахее являетсячрезвычайнострессогеннымсимпатоадреналовойсистемыфактором,[116,117].приводящимВ-третьих,прикактивизацииоротрахеальнойинтубации создаются условия для затекания содержимого полости рта в трахею иразвитияаспирационнойнозокомиальнойвентилятор-ассоциированнойпневмонии [118]. Исходя из этого, для предотвращения возникновения всехуказанных стрессорных воздействий на организм пациента, процедура интубациитрахеи и ИВЛ должны производиться только тогда, когда это действительно27абсолютно показано.
Очевидно, что необходима объективизация показаний кинтубации трахеи и началу ИВЛ.1.6. Объективизация состояния пациента при помощи шкалВ настоящее время в практике нейрореанимации рутинно используютнесколько шкал. Для оценки неврологического статуса пациента используютШкалу Комы Глазго (ШКГ) [119], шкалу угнетения сознания (FOUR - Full Outlineof UnResponsiveness) [120] и Ричмондскую шкалу ажитации-седации (RASS)[121]. При различных нозологических формах используют: шкалу определениятяжести ишемического инсульта (NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale)[122], шкалу оценки тяжести субарахноидального кровоизлияния Хант-Хесс[123], шкалу тяжести интракраниального кровотечения (ICH - IntracerebralHemorrhage Score) [124] и другие.Для определения общей тяжести состояния пациента и прогноза исходазаболевания используют шкалы APACHE II (Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation II) [125] и SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) [126].
Дляопределения тяжести органных нарушений и ее динамики используют шкалуSOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [127] и MODS (Multiple OrganDysfunctionScore)[128].Притяжелыхдыхательныхрасстройствахиреспираторном дистресс-синдроме используют шкалу LIS (Lung injury score)[129], и другие.Однако ни одна из этих шкал не оценивает выраженность ДД и не имеетсвоей целью принятие решения о необходимости интубации трахеи и началеИВЛ. Для оценки тяжести ДД и объективизации показаний для интубации трахеии начале ИВЛ необходимо создание и внедрение в рутинную клиническуюпрактику отдельной специальной шкалы.В 2010 Попугаевым К.А.
и соавторами была создана Шкала ДыхательныхНарушений (ШДН), суть которой заключалась в объективизации показаний кинтубации трахеи и начале ИВЛ у нейрореанимационного пациента [5]. Авторы28апробировали ее в популяции плановых нейрохирургических пациентов сосложненным течением раннего послеоперационного периода.
Шкала создаваласьтаким образом, чтобы ее можно было использовать быстро, прикроватно имногократно как в течение суток, так и на протяжении всего времени пребыванияпациента в отделении реанимации. ШДН состоит из трех блоков. Первый блокоценивает уровень сознания или седации при ее проведении. Второй блокоценивает выраженность дисфагии и проходимости дыхательных путей. Третийблок оценивает оксигенирующую функцию легких. Каждый из блоков начинаетсякритерием нормы (0 баллов) и закачивается абсолютным показанием длянезамедлительной интубации трахеи и начала ИВЛ.Блок I. У нейрореанимационного пациента спектр возможных вариантовизменения сознания чрезвычайно широкий. Возможны, как количественные, так икачественные нарушения сознания, а также седация различной выраженности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
