Диссертация (1174267), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Снижение сроков пребывания в ОРИТ пациентов сШДНмах 7-8 баллов отражает их крайне тяжелое состояние и быстрый летальный исход, обусловленный основной нозологией.Таким образом, ШДН можно рассматривать в качестве интегральногопоказателятяжестипрогнозированияпациента,сроковатакжепребываниявкачествеинструментанейрореанимационногопациентадлявотделении реанимации и исхода заболевания. Так, при ШДНмах 1 – 2 балладлительностьпребываниянейрореанимационногопациентавотделенииреанимации будет незначительной, а прогноз благоприятным. При ШДНмах 3 – 7баллов можно прогнозировать длительное пребывание пациента в реанимации итяжелое течение заболевания. При ШДНмах 8 баллов длительность пребыванияпациента в реанимации, вероятно, будет небольшой, а исход будет крайненеблагоприятным.694.5.МаксимальнаяоценкапациентапоШкалеДыхательныхНарушений и необходимость в трахеостомииИз 83 интубированных пациентов трахеостомия была выполнена в 15наблюдениях (рисунок 13).
У 14 пациентов (93%) была выполнена пункционнодилатационная трахеостомия под эндоскопическим контролем методом Сиглиаили Григгза в условиях палаты отделения реанимации. У одного пациента сожирением 3 степени, толстой и короткой шеей – была выполнена трахеостомияоткрытымхирургическимспособомвусловияхоперационной.Периоперационных осложнений не было ни в одном из наблюдений.Показаниями к трахеостомии у нейрореанимационного пациента являютсянеобходимость длительной ИВЛ, бессознательное состояние или грубыедисфагические нарушения [144].Рисунок 13. Частота трахеостомии у интубированных пациентов в зависимости от ШДНмах.
Трахеостомия всего былавыполнена 15 пациентам с оценкой ШДНмах от 3 до 6 баллов. Всем пациентам с оценкой по ШДНмах 3 балла, которыепотребовали проведения ИВЛ, была выполнена трахеостомия.В представленном исследовании пациенты с ШДНмах 1 – 2 балла ненуждались в ИВЛ и, соответственно, в трахеостомии. Пациентам с ШДНмах 7 – 8трахеостомия не выполнялась, поскольку их состояние было крайне тяжелым, а70прогноз – крайне неблагоприятным. Трахеостомия выполнялась пациентам сШДНмах 3 – 6 баллов. Обращает на себя внимание необходимость проведениятрахеостомии у пациентов с оценкой по ШДНмах в 3 балла. При этом втрахеостомии нуждались все пациенты, которые имели ШДНмах 3 и былиинтубированы.Средипулаплановыхнейрохирургическихпациентовсосложненным течение раннего послеоперационного периода, которые вошли висследование Попугаева К.А.
с соавт, никто из пациентов с ШДНмах 3 балла непотребовал интубации трахеи, не говоря уже о трахеостомии[5]. Впредставленном исследовании все интубированные и трахеостомированныепациенты с ШДНмах 3 балла были с нейродегенеративными поражениями.Частота выполнения трахеостомии от 13% до 20% и показания к ней у пациентовс ШДНмах 4 – 6 баллов не отличались от описанных в литературе [145].Таким образом, проведенное исследование позволило выделить подгруппунейрореанимационныхотличающихсяотпациентовпациентовнейрохирургическойспатологий.снейродегенеративнымидругойургентнойПациентыспоражениями,неврологическойинейродегенеративнымипоражениями и ШДНмах 3 балла, нуждавшиеся в интубации трахеи и ИВЛ,высоко вероятно потребуют выполнения трахеостомии, так как им понадобитсядолгосрочная респираторная поддержка.
Полученные данные согласуются слитературными, которые так же показывают высокую частоту выполнениятрахеостомии у пациентов с тяжелыми формами нейродегенеративных поражений[143].4.6. Исходы заболевания в зависимости от максимальной оценкипациента по Шкале Дыхательных НарушенийИсходы заболевания, оцененные по ШИГ, в зависимости от ШДНмахотражены в таблице 19.71Таблица 19. Исходы заболевания по ШИГ в зависимости от ШДНмахШДНмахnШИГ 1, n(%)ШИГ 2, nШИГ 3, n(%)ШИГ 4, n(%)ШИГ 5, n(%)12345678р31342529312432<<0,05002(8%)17(58,6%)29(93,5%)24(100%)3(100%)2(100%)<<0,050000000016(24%)10(40%)7(28%)1(3,4%)8(27,6%)3(10,4%)1(3,2%)0000,21300000,2291(3,2%)0000,035ИВЛпоказала13(3,2%) (8,8%)1218(38,8%) (52,9%)1813(58%) (38,3%)ШИГ – шкала исходов ГлазгоПриэтомнеобходимостьвысокуюкорреляциюсвероятностью летального исхода (рисунок 14).Рисунок 14.
Зависимость необходимости ИВЛ и летального исхода от ШДНмах. ИВЛ понадобилась пациентам, имеющимШДНмах 3 и более баллов, при этом необходимость в ИВЛ была 100% при показателе ШДНмах 5 и более баллов. В группеШДНмах 3-4 балла интубация трахеи и ИВЛ понадобилась в 42,6% наблюдений. Чем выше бал ШДНмах, тем выше частоталетального исхода, при показателе ШДНмах 6 и более баллов летальный исход составил 100%.72При использовании статистического метода Йоудена была рассчитаначувствительность и специфичность показателя ЩДНмах для прогнозированиялетального исхода. Летальный исход разовьется у пациента с оценкой ШДНмах в5 баллов с чувствительностью 0,753 и специфичностью 0,98, а у пациента соценкой ШДНмах 4 балла - с чувствительностью 0,974 и специфичностью 0,863(таблица 20, рисунок 15).Таким образом, ШДН обладает прогностической значимостью.
То, чтопациенты с ШДНмах 4 и более баллов имеют такую высокую летальность, покрайней мере, теоретически можно объяснить неверной тактикой управлениядыхательными путями и несвоевременной интубацией трахеи и начала ИВЛ унейрореанимационных пациентов. Возможно, внедрение ШДН в рутиннуюклиническую практику позволит объективизировать показания к интубациитрахеи и началу ИВЛ, и улучшить исходы.Таблица 20. Чувствительность и специфичность ШДН.Верно, еслибольше или равно(баллы ШДНмах)12345678ЧувствительностьСпецифичность1,0001,0001,0000,9740,7530,3770,0650,0260,0000,3040,6370,8630,9801,0001,0001,000ШДНмах – максимальный балл по ШДН, фиксированный у пациента за время наблюденияБудущие исследования позволят сравнить исходы заболевания у пациентов,у которых реаниматолог принимал решения об интубации трахеи пациента иначала ИВЛ, основываясь на своем опыте и на данных ШДН.
Одной изактуальныхзадачбудущихисследованийдолженстатьпересчетчувствительности и специфичности различных уровней бальной оценки по ШДН73в популяции нейрореанимационных пациентов, в отношении которых тактикауправления дыхательными путями будет выстраиваться, основываясь надинамической оценке больных по ШДН.Рисунок 15. Значимость ШДН для прогнозирования летального исхода. Представлена ROC-кривая (статистика Йоудена)определения чувствительности и специфичности ШДН для прогнозирования летального исхода.
При ШДН 5 чувствительность0,753 и специфичность 0,98 прогнозирования летального исхода. ШДН 4 является нижней границей, при попадании в которуюможно прогнозировать вероятность смерти пациента, с чувствительностью 0,974 и специфичностью 0,8634.7. Среднее значение оценки пациента по Шкале ДыхательныхНарушенийУ всех пациентов оценка по ШДН производилась каждые 12 часов вплановом порядке дополнительно и при принятии лечащим реаниматологомрешения об интубации трахеи.
В итоге, в каждом наблюдении был получен целыйряд балльных значений ШДН. При усреднении этих значений получаетсяпоказатель «среднее значение ШДН» (ЩДНсред). Если показатель ШДНмахотражает максимальную за все время наблюдения в реанимации тяжестьдыхательной дисфункции, то показатель ШДНсред отражает выраженность74дыхательной дисфункции пациента на протяжении всего времени его пребыванияв реанимации. Взаимосвязь между показателями ЩДНмах и ШДНсред отраженана рисунке 16.ШДНсред является чрезвычайно важным параметром.
Так, например, одинпациент при поступлении в отделение был в стабильном состоянии, оценивалсяпо ШДН в 1 балл, и находился в течение определенного времени в относительностабильном состоянии, но в силу каких-либо причин произошло остроеухудшение состояния и ШДН наросла до 6 баллов, что потребовало интубациитрахеи и ИВЛ.
Другой пациент поступил в отделение реанимации с оценкой поШДН в 4 балла, реаниматологом было принято решение о проведенииинтенсивной терапии без интубации трахеи, но через некоторое время егосостояние ухудшалось, ШДН увеличилась до 6 баллов, потребовалась интубациятрахеи и ИВЛ.Рисунок 16. Показатель ШДНсред в зависимости от ШДНмах. При увеличении максимального балла по ШДН так же отмеченатенденция к нарастанию его средней оценки по ШДН за все время наблюдения пациента в реанимации.Оба пациента будут иметь оценку по ШДНмах 6 баллов, однако такаяоценка не отражает реальной тяжести пациента по ШДН.
В первом наблюдении75дыхательная дисфункция в течение времени наблюдения за пациентом быласущественно менее тяжелая, по сравнению со вторым наблюдением. Итак,показатель ШДНсред отражает реальную тяжесть дыхательной дисфункциипациента во время его пребывания в реанимации.Из рисунка 13 следует, что в группе пациентов с ШДНмах 4 и менее балловШДНсред был меньше 3 баллов (максимально ШДНсред 2.54 у пациентов сШДНмах 4), тогда как у пациентов с ШДНмах 5 баллов показатель ШДНсред былуже более 3 баллов (3.23). Вместе с этим, в представленном исследовании «сераязона» была шире, чем в исследовании Попугаева К.А и соавторов, составивШДНмах 3-4 балла.
Таким образом, сравнительный анализ показателей ШДНсреди ШДНмах показал, что у нейрореанимационных пациентов с ургентнойневрологической и нейрохирургической патологией «серая зона» неоднозначныхрешений относительно необходимости интубации трахеи и ИВЛ расширяется доШДН 3 – 4 балла. Необходимо вести поиск факторов, которые не учитываетШДН, и которые определяют тактику протекции дыхательных путей и замещениедыхательной функции.4.8. ПоказательШДН-4-интервалиеговлияниенатечениезаболеванияВ исследовании Попугаева К.А. и соавт.
«серой зоной» была ШДНмах 4[130], в представленном исследовании «серая зона» расширилась до ШДНмах 3 –4 балла за счет 4 пациентов с ШДНмах 3 балла – трех больных с полиневропатиейи одного пациента с абсцессом мозга. Большинство же пациентов «серой зоны»составили также наблюдения с ШДНмах 4 балла. Итак, пациенты с ШДНмах 4балла, безусловно, представляют собою наибольший интерес, с точки зрения,изучения механизмов развития дыхательной дисфункции и создания верныхалгоритмовпринятияправильногорешенияотносительноуправлениядыхательными путями и протекции функции дыхания. Были проанализированывсе наблюдения, которые на протяжении своего пребывания в отделении76реанимации имели ШДН 4 балла, но были оставлены на самостоятельномдыхании, а затем были интубированы, но уже на фоне больших значенийШДНмах (ШДНмах 5 и более). Для объективизации этой ситуации был созданпоказатель ШДН-4-интервал, который отражал время от момента фиксации упациента ШДН 4 балла до момента интубации трахеи и ИВЛ.
Средний показательШДН-4-интервал в зависимости от ШДНмах отражен на рисунке 17.СредниезначенияШДН-4-интервалафактическинеотличалисьвподгруппах с ШДНмах 5, 6, 7 и 8 баллов, составил от 32 до 38 часов. Все этипациенты имели на каком-то этапе своего пребывания в отделении реанимацииШДНмах 4 балла, но были оставлены на самостоятельном дыхании.Рисунок 17. Показатель ШДН-4-интервал в зависимости от ШДНмах. При ШДНмах 5,6,7 и 8 баллов среднее время задержки винтубации трахеи пациента от первого зарегистрированного у него показателя по ШДН в 4 балла составило от 32 до 38 часов.Однако позднее они все же были интубированы, но уже на фоне болеевысоких балльных значений ШДНмах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
