Диссертация (1174267), страница 17
Текст из файла (страница 17)
(убольных ХОЗЛ РаСО2 > 65 мм рт.ст.) и гипокапния РаСО2 < 30 мм рт.ст.Специфическими для нейрореанимационных пациентов показаниями к интубациитрахеи и проведению ИВЛ являются дисфагические нарушения, слабостьдыхательной мускулатуры, патологические паттерны дыхания. В практикеинтенсивной терапии нередко возникают трудности в принятии решения онеобходимости начала ИВЛ, когда нет абсолютных показаний, но имеет местосочетание нарушений сознания, дисфагии и изменений газового составаартериальной крови различной степени выраженности.
При таком развитииклинических событий пациент оказывается в, так называемой, «серой зоне»принятия решений - между ситуациями «ИВЛ не нужна» и «ИВЛ необходима».Приэтомреаниматологпринимаетсубъективноерешение,основанноеисключительно на собственном клиническом опыте.В нейрореаниматологии своевременное принятие решения об интубациитрахеи и начале ИВЛ является чрезвычайно важным. Это позволяет не допуститьразвития гипоксии, являющейся значимым фактором вторичного поврежденияголовного мозга. Гипоксия должна быть купирована как можно раньше. Внейрореанимационной практике неинвазивная ИВЛ почти не используется,поскольку для ее проведения абсолютно необходимыми условиями являютсяналичие ясного сознания, адекватное сотрудничество пациента с медицинскимперсоналом, отсутствие дисфагических нарушений и сохранность адекватногокашлевого толчка.
Нейрореанимационный пациент казуистически редко не имеетограничений для проведения неинвазивной ИВЛ. Исходя из этого, интубация100трахеи и инвазивная ИВЛ являются методами выбора обеспечения проходимостидыхательных путей и поддержания адекватного газообмена у пациентов сповреждением ЦНС. Вместе с этим в интенсивной терапии отсутствуют шкалы,позволяющие объективно оценить состояние пациента и своевременно принятьобъективное решение о целесообразности интубации трахеи и начала ИВЛ.В 2010 году была создана и апробирована в популяции нейрохирургическихпациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода ШДН,позволяющая объективно оценить тяжесть дыхательной дисфункции и принятьрешение о целесообразности интубации трахеи и ИВЛ.
Целью настоящегоисследованиясталоизучениенейрореанимационныхэффективностипациентовсиспользованияургентнойШДНневрологическойуинейрохирургической патологией, которые не были представлены в исследованииПопугаева К.А. и соавторов. Количество вошедших в исследование пациентоввсех возрастных групп и спектр неврологической и нейрохирургическойпатологии, типичной для отделения нейрореанимации многопрофильной клиники,специализирующейся на оказании помощи пациентам с ургентной патологиейявляется достаточным, с точки зрения медицинской статистики, для достиженияпоставленной цели, анализа полученный результатов и формулирования выводовисследования.РезультатыпроведенногоНейрореанимационныйнейрохирургическойпациентпатологиейисследованиясургентнойможетсамостоятельном дыхании при ШДН 0бытьпоказали,чтоневрологическойбезопаснооставленилина– 2 балла, но должен бытьнезамедлительно интубирован и переведен на ИВЛ в тех ситуациях, когда онимеет в любом из трех блоков 4 балла или если в сумме ШДН составила 5 и болеебаллов.
Пациенты с ШДН 3 – 4 балла представляют собой «серую зону», вкоторойрешениеотносительноинтубациитрахеииИВЛявляетсянеоднозначным. Часть пациентов с ШДН 3 – 4 балла должна быть интубирована ипереведена на ИВЛ, а промедление и принятие решения оставить такого пациентана самостоятельном дыхании неизбежно приведет к гипоксии, аспирационной101пневмонии и, возможно, к сепсису и неблагоприятному исходу. Другая часть жечасть пациентов с ШДН 3 - 4 балла может быть безопасно оставлена насамостоятельном дыхании в течение всего времени пребывания в отделенииреанимации, а затем переведена в профильное отделение и успешно выписана изклиники. Таким образом, как и в популяции нейрохирургических пациентов сосложненным течением раннего послеоперационного периода ШДН позволяетобъективизировать тяжесть дыхательной дисфункции нейрореанимационногопациента с ургентной неврологической и нейрохирургической патологией,разделив их на три группы и оперативно принять адекватное решениеотносительно защиты дыхательных путей и замещения функции дыхания.
Вместес этим, в отличие от плановых нейрохирургических пациентов с осложненнымтечениемраннегопослеоперационногопериода,унейрореанимационныхпациентов с ургентной патологией «серая зона» расширяется с 4 баллов додиапазона ШДН 3 – 4 балла.Дизайн исследования был построен таким образом, что оценка пациента поШДН, выполняемая исследователем, не влияла на принятие решения обинтубации трахеи и начале ИВЛ лечащим реаниматологом, поскольку на моментвыполнения работы эффективность ШДН не была изучена в популяциинейрореанимационныхпациентовсургентнойневрологическойинейрохирургической патологией.
Этот дизайн работы позволил выявить в третьейгруппе пациентов (интубированные больные с ШДН 5 и более балов) такойпоказатель, как ШДН-4-интервал, отражающий интервал между временем, когдау пациента было впервые зафиксировано состояние, соответствовавшее ШДН 4балла и временем интубации трахеи уже на фоне дальнейшей прогрессиибальности ШДН. Было показано достоверное увеличение частоты аспирационнойпневмонии и сепсиса и достоверное ухудшение исходов заболевания уинтубированных пациентов с ШДН-4-интервалом более 30 минут по сравнению синтубированнымипациентамисШДН-4-интерваломменее30минут.Полученные при анализе третьей группы данные позволили сделать вывод, что,во-первых, реаниматолог не должен оставлять пациента с ШДН 5 и более баллов102на самостоятельном дыхании.
Во-вторых, если у нейрореанимационного пациентаШДН 4 балла и на фоне проведения полного комплекса интенсивной терапиибальность ШДН не снижается в течение 30 минут, то такой пациент должен бытьтакжеинтубированиемудолжнабытьначатаИВЛ.Оставлятьнасамостоятельном дыхании пяти- и более балльного пациента, или наблюдатьдольше получаса четырехбального нейрореанимационного пациента являетсянеправильнойиопаснойдлябольноготактикой, котораяприводит кдостоверному увеличению риска развития гипоксии, аспирационной пневмонии,сепсиса и неблагоприятного исхода.Нейрореанимационные пациенты «серой зоны» с ШДН 3 – 4 балла,бесспорно, являются наиболее трудными для принятия правильного решенияотносительно тактики защиты их дыхательных путей и замещения функциидыхания, поэтому в проведенном исследовании анализу именно этой группыпациентов было придано наибольшее внимание.
Был сформулирован такойпоказатель,какШДНсред,отражающийсреднеезначениеШДНи,соответственно, тяжесть дыхательной дисфункции на протяжении всего временинаблюдения пациента в отделении реанимации. ШДНсред отличается отШДНмах, отражающего тяжесть дыхательной дисфункции на пике ее проявления,главным образом, на момент принятия решения об интубации трахеи и ИВЛ. Упациентов «серой зоны» (группа II), не нуждавшихся в ИВЛ абсолютные значенияШДНсред были сопоставимы со значениями ШДНсред у пациентов группы I,которые не нуждались в интубации трахеи и ИВЛ: ШДНсред 1,7 – 2,5 балла иШДНсред 0,7 – 1,2 балла, соответственно.
У пациентов «серой зоны» (группа II),нуждавшихся в ИВЛ абсолютные значения ШДНсред были сопоставимы созначениями ШДНсред у пациентов группы III, которые нуждались в интубациитрахеи и ИВЛ: ШДНсред 2,3 – 3,3 балла и ШДНсред 3,0 – 3,6 балла,соответственно.Выявленная динамика показателя ШДНсред в группе II представляетсячрезвычайно важной для понимания пациентов «серой зоны» и созданияпрактических рекомендаций для рутинной клинической практики. Так, в103подгруппе пациентов «серой зоны», не потребовавших интубации трахеи и ИВЛ,показатель ШДНсред постепенно снижался на фоне проводимой терапии, недостигая уровня значений ШДНсред, характерных для пациентов группы III.Противоположная динамика была выявлена в подгруппе пациентов «серой зоны»,которые в итоге потребовали интубации трахеи и ИВЛ. В этой подгруппепоказатель ШДНсред постепенно повышался, в итоге достигая уровня,сопоставимого с уровнем ШДНсред, характерного для пациентов группы III.Таким образом, если на фоне проведения адекватной интенсивной терапии втечение 30 минут ШДН у нейрореанимационных пациентов «серой зоны» неснижается или, наоборот, увеличивается, то в таких наблюдениях необходимопринимать решение об интубации трахеи и начале ИВЛ.Тот факт, что в пределах одной группы с сопоставимой исходной тяжестьюсостояния и одинаковым уровнем ШДН в 3 – 4 балла часть пациентов требовалаинтубации трахеи и ИВЛ, а другая нет, свидетельствует о том, что для этихпациентов оказываются значимыми какие-то дополнительные факторы, которыене учитывает ШДН.
Полученные в ходе настоящего исследования результатыпозволили выявить достоверные отличия между подгруппами «серой зоны»только по основной неврологической или нейрохирургической патологии,явившейся причиной развития нейрореанимационного состояния. Так, всепациенты с нейродегенеративными поражениями и оценкой ШДН 3 баллапотребовалиинтубациитрахеииИВЛ.Точнотакжепочтивовсехчетырехбальных по ШДН наблюдениях с абсцессом мозга, геморрагическиминсультом и опухолью мозга потребовалась интубация трахеи и ИВЛ. В связи сэтим,пациентовгеморрагическим«серойинсультом,зоны»сабсцессомнейродегенеративнымиопухольюмозгапоражением,необходимоинтубировать и перевести на ИВЛ, не дожидаясь нарастания выраженностидыхательной дисфункции, аспирации, пневмонии, сепсиса и неблагоприятногоисхода.При ШДНмах 1 – 2 балла длительность пребывания нейрореанимационногопациента в отделении реанимации составляет 3 ± 4 суток, при ШДНмах 3-4 балла104– 6 ± 8 суток, при ШДНмах 5 и более баллов – 7 ± 8,6 суток.
Исход заболевания упациентов группы I благоприятный во всех наблюдениях, в группе III исходпочтивовсехнаблюденияхнеблагоприятный,авгруппеIIисходнеблагоприятный в большинстве наблюдений, главным образом, в технаблюдениях, которые потребовали интубации трахеи и ИВЛ. Так, при ШДНмах5 баллов летальный исход у нейрореанимационного пациента разовьется счувствительностью 0,753 и специфичностью 0,98, соответственно, а у пациента соценкой ШДНмах 4 балла - с чувствительностью 0,974 и специфичностью 0,863.Таким образом, ШДН можно рассматривать в качестве интегрального показателятяжести пациента, а также в качестве инструмента для прогнозирования сроковпребывания нейрореанимационного пациента в отделении реанимации и исходазаболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
