Диссертация (1174266)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПолапина Анастасия АнатольевнаИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗНОГО ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГОСИНДРОМА ПРИ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЕ У ЖИТЕЛЕЙЮЖНЫХ РЕГИОНОВ РОССИИ14.01.07 – глазные болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЕлена Николаевна КомаровскихКраснодар – 2018ОглавлениеСтр.ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….4ГЛАВА 1.
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСОВ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИЭТИОПАТОГЕНЕЗА ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ И ГЛАЗНОГОПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА (Обзор литературы)…………..131.1. Эпидемиологические аспекты возрастной катаракты в мире иРоссии………………………………………………………………………...131.2. Современные представления об этиопатогенезе возрастнойкатаракты……………………………………………………………………..171.2.1. Влияние ультрафиолетового излучения на риск развитиявозрастной катаракты………………………………………………………..201.3. Эпидемиология и этиопатогенез глазного псевдоэксфолиативногосиндрома……………………………………………………………………...281.4.
Взаимосвязь глазного псевдоэксфолиативного синдрома ивозрастной катаракты………………………………………………………..39ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….462.1. Клиническая характеристика пациентов и распределение погруппам……………………………………………………………………….462.2. Методы обследования…………………………………………………..2.3. Методы статистической обработки……………………………………5860ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЙ «ПОРТРЕТ» ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙКАТАРАКТОЙ - ЖИТЕЛЕЙ ЮЖНЫХ ТЕРРИТОРИЙ РОССИИ…………………61ГЛАВА 4.
ИЗУЧЕНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ ГЛАЗНОГОПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙКАТАРАКТОЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ «ПОРТРЕТ» ИХ СОЧЕТАНИЯ У ЖИТЕЛЕЙЮЖНЫХ ТЕРРИТОРИЙ РОССИИ……………………………………………...67ГЛАВА 5. МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВАИ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН СЕТЧАТКИ ПРИ СОЧЕТАНИИПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА С ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТОЙ...772ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КОРРЕЛЯЦИОННЫХ СВЯЗЕЙ УПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТНАЛИЧИЯ ГЛАЗНОГО ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА………….81ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………84ВЫВОДЫ………………………………………………………………………89ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………..91СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….92СПИСОК СОКРАШЕНИЙ………………………………………………............1143ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯПо данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается 45 миллионовслепых и 135 миллионов человек с серьезными нарушениями зрения [172].
ВЕвропе распространенность слепоты составляет 11,4 на 10 тыс. населения, вСеверной и Южной Америке – 25,2 человек, а в Африке и Азии частотаслепоты достигает 70,0 на 10 тыс. населения [99]. Число слепых ислабовидящих у нас в стране в среднем 18,7 на 10 тысяч населения, то есть274 192 человека. В России ежегодно регистрируется до 500 тысяч инвалидовпо зрению, при этом распространенность первичной инвалидности составляетв среднем 2,7 на 10 тысяч населения, то есть ежегодно более 39 тысяч человеквпервые становятся инвалидами по зрению [3, 16, 36, 100].
Число учтенныхслепых и слабовидящих в России в 2002 году достигло 247 828 человек, изкоторых 113 943 - слепых и 133 885 - слабовидящих. В сравнении с 1990 годомчисленность их возросла на 52 328 человек.Население Земли к 2020 году увеличится с 6 до 8 миллиардов, число лицстарше 45 лет возрастет с одного до двух миллиардов [172]. В период 19802020 гг. предполагаемое увеличение пожилого населения в развитых странахсоставит 186%, в развивающихся странах-356% [17]. Согласно сообщениюINTERFAX.RU, средняя продолжительность жизни в РФ в 2017 году составила72,5 года и почти 13,4 млн.
человек в России достигли возраста 70 лет истарше, что говорит о необходимости формирования новой профессиональнойсистемы ухода за пожилыми людьми, от которого зависит активноедолголетие.ПроведенныйЕ.С.Либман(2004)эпидемиологическиймониторингсостояния слепоты и инвалидности по зрению в России в течение последнихдесятилетийсвидетельствуетинвалидизирующихзрительныхозначительномрасстройств.Такростеуровеньчастотыслепотыислабовидения за 1985-2002 года вырос с 13,6 до 17,0 на 10 000 населения, а4распространенность слепоты с 7,0 до 7,8 соответственно [38, 52, 54].
При этомнаиболее высокие уровни слепоты и слабовидения имеют место, по даннымавтора, в Центральном и Приволжском экономических районах (25,6 и 20,3 на10 000, соответственно), в Республике Удмуртия (39,6), Липецкой (41,1) иЯрославской (34,3) областях. В то же время на некоторых территорияхнаблюдается меньшая распространенность слепоты и слабовидения.
Так, вДальневосточном экономическом районе она не превышает 12,7, Уральском –13,9, Тюменской области – 7,9, Новосибирской – 8,2 (на 10 000 населения) [54,55].Офтальмологические заболевания и слепота приводят к постояннымматериальным расходам пациентов, которые ежегодно растут в связи сувеличением продолжительности жизни и постоянно растущими тратами намедицинскую помощь. Так, в США экономические затраты, связанные соснижением и потерей зрения, составили 139 биллионов долларов за 2014 год[207].
Столь напряженная эпидемиологическая ситуация послужила причинойпринятия ВОЗ в 1978 году первой программы по предупреждению слепоты[105, 111, 138]. Позже, в 1999 году ВОЗ в сотрудничестве с Международнымагентством по предупреждению слепоты разработали программу глобальнойинициативы «Ликвидация устранимой слепоты в мире: «Vision 2020 – Right toSight» [172, 194]. В рамках этой инициативы созданы крупномасштабныеорганизации (Sight First, Fight for Sight и др.) и осуществляются различныемероприятия по оздоровлению и улучшению зрения в мире (The Lions EyeHealth Program – LEHP), основной целью которых является ранее выявление исвоевременное лечение офтальмологических заболеваний [148, 202].Наиболее частой причиной излечимой слепоты в мире является катаракта,удельный вес которой, по данным ВОЗ, составляет 47% от общего числаглазной заболеваемости.
В структуре слепоты и слабовидения возрастнаякатаракта (ВК) занимает одно из ведущих мест в мире [37, 54, 58, 155].Катаракта повсеместно доминирует среди причин обратимой слепоты иинвалидности по зрению, и в силу своей большой распространенности5рассматривается не только как одна из актуальных проблем офтальмологии, нои как важнейшая мировая медико-социальная проблема [9, 21, 52, 56, 121, 173,209]. Таким образом, проблема катаракт является одной из самых социальнозначимых и актуальных в современной офтальмологии.До недавнего времени псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС/XFS; от англ.exfoliate – «слущиваться»), представлялся офтальмологической науке каксистемный дистрофический процесс, превалирующий в структурах переднегоотдела глазного яблока.Однако, при более углубленных исследованияхвыяснилось, что псевдоэксфолиативные изменения затрагивают практическивсе структуры глаза [72, 74, 157, 180].
Развитие ПЭС очень часто приводит кпоявлению и прогрессированию катаракты [47, 61, 177], частота присутствияПЭС при ВК варьирует от 24 до 70% [13, 32, 61, 68, 70, 74].Возрастная катаракта занимает первое место в мире среди причинобратимой слепоты и снижения остроты зрения, число больных составляет 16млн. и ежегодно увеличивается на 2 млн. человек [61], что предполагает иувеличениечастотыпсевдоэксфолиативнымПЭС.Сочетаниесиндромомвозрастнойявляетсякатарактынеблагоприятным,сноисследований, посвященных этому, не так уж много. Актуальность изученияэтой проблемы обусловлена высокой медико-социальной значимостьюотдельнокаждогоизэтихзаболеваний–возрастнойкатарактыипсевдоэксфолиативного синдрома – и их сочетанием. Все вышеперечисленноепослужило побудительным мотивом для проведения настоящего исследованияв южных регионах России, где ситуация не получила достаточного освящения.Цель исследованияИзучение особенностей глазного псевдоэксфолиативного синдрома привозрастной катаракте у жителей южных территорий России.6Задачи:1.Изучить проблему возрастной катаракты в динамике за десятилетнийпериод (2006-2015 гг.) и определить ее актуальность для южных территорийРоссии.2.Исследовать частоту глазного ПЭС, оценить степень его выраженности ихарактер обусловленных им патологических изменений переднего сегментаглаз у пациентов с возрастной катарактой – жителей южных территорийРоссии.3.Комплексно изучить клинико-функциональные аспекты возрастнойкатаракты и ее сочетания с глазным псевдоэксфолиативным синдромом, наосновании чего составить клинические «портреты» заболеваний у жителейюжных территорий России.4.Спомощьюоптическойкогерентнойтомографиипровестисравнительное исследование морфометрических параметров диска зрительногонерва и перипапиллярной части сетчатки при возрастной катаракте взависимости от наличия глазного псевдоэксфолиативного синдрома длявыявления его возможного патологического влияния на структуры заднегосегмента глаз.5.Определитькорреляционныевзаимоотношенияипровестисравнительный анализ корреляционных связей при возрастной катаракте взависимости от наличия глазного псевдоэксфолиативного синдрома у жителейюжных территорий России.Научная новизнаВпервые проанализированы динамика первичных обращений, частотавыявления и хирургического лечения катаракт за десятилетний период,подтвердившие актуальность проблемы катаракты для южных территорийРоссии.По результатам комплексных обследований впервые составлены условные«портреты»возрастнойкатарактыиеесочетаниясглазным7псевдоэксфолиативным синдромом у жителей южных территорий России, всравнении отражающие клинико-функциональные проявления заболеваний.Впервые установлена частота глазного ПЭС у больных возрастнойкатарактой ‒ жителей южных территорий России, составившая 26,3%, чтовыше, чем в других регионах нашей страны и, полагаем,обусловленокумулятивным влиянием повышенной инсоляции и жаркого климата, какприродных факторов-триггеров.
Определена степень выраженности ПЭС убольных катарактой: I степень синдрома была выявлена в 23,7%, II ‒ в 60,5%,III ‒ в 15,8% случаев.Впервые установлена зависимость между длительностью проживания на югеРоссии и частотой ПЭС у больных возрастной катарактой – 78,5% пациентовболее 25 лет прожили на этих территориях.Выявлено, что частота ПЭС у пациентов с возрастной катарактой,проживающих в южных территориях России, увеличивается по мере старенияс 6,2% среди 51-60‒летних до 31,8% среди 61-70‒летних и до 62,0% среди 7180‒летних пациентов.Впервые с помощью спектральной оптической когерентной томографииустановлено, что ПЭС не оказывает патологического влияния на структурызаднего отдела глаз у пациентов с ВК, не изменяя морфометрическиепараметры диска зрительного нерва и толщины слоя нервных волоконперипапиллярной части сетчатой оболочки.У больных с сочетанием возрастной катаракты и ПЭС выявлены сильныекорреляционные зависимости между длительностью проживания в южныхтерриториях и дистрофическими изменениями в переднем отделе глаз, а такжеслабая зависимость между последними и остротой зрения.Практическая значимость работыСоставленныепорезультатамкомплексныхобследованийусловные«портреты» возрастной катаракты в зависимости от наличия глазного ПЭСрасширили представления о геронтоофтальмологических нозологиях, в8сравнениивыявивихклинико-функциональныепроявления,наиболеетипичные для жителей южных территорий России.Выявлена частота ПЭС у пациентов с возрастной катарактой в южныхтерриториях России, не соответствующая традиционным представлениям обольшей частоте распространения ПЭС в северных регионах и странах мира.Впервые полученные с помощью СОКТ морфометрические параметрыструктур глазного дна свидетельствуют об отсутствии неблагоприятноговлияния ПЭС на задний сегмент глазного яблока, на ДЗН и сетчатку, чтопротиворечит сложившимся представлениям о патологическом влиянии ПЭСна эти структуры, например, при первичной открытоугольной глаукоме.Морфометрические параметры ДЗН и СНВС могут быть использованы длясравнения как справочные величины при создании нормативных баз пациентовс возрастной катарактой вне зависимости от наличия псевдоэксфолиативногосиндрома.Достоверность и обоснованность научных результатовСтепень достоверности и обоснованности научных результатов определяетсядостаточным число пациентов (393 пациентов с возрастной катарактой всочетании с псевдоэксфолиативным синдромом и без него (634 глаза)),применением современных методов диагностики пациентов с ВК и ВК+ПЭС,корректными методами статистической обработки.Методология и методы исследованияВ работе использовались комплексный подход к оценке результатовклинико-функциональных обследований пациентов с ВК и ее сочетания с ПЭС,а также анализ результатов применения современного метода визуализации иопределения морфометрических параметров диска зрительного нерва (ДЗН) итолщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) с помощью спектральнойоптической когерентной томографии (СОКТ), позволившие получить новые9сведения и расширить научные представления о сочетании возрастнойкатаракты с псевдоэксфолиативным синдромом.Основные положения, выносимые на защиту:1.Условные «портреты» пациентов с возрастной катарактой и с катарактойв сочетании с глазным ПЭС в сравнении отражают наиболее характерные дляжителей южных территорий России клинико-функциональные проявленияэтих заболеваний.2.Частота сочетания возрастной катаракты и глазного ПЭС в южныхтерриториях России составила 26,3%, что оказалось выше, чем в другихрегионах страны, и обусловлено, с нашей точки зрения, наличиемкумулятивного влияния природных факторов-триггеров – жаркого климата иповышеннойинсоляции,чтоподтвержденосильнойкорреляционнойзависимостью между длительностью проживания на юге и частотой ПЭС упациентов с возрастной катарактой.3.Глазной псевдоэксфолиативный синдром патологически не влияет наструктуры заднего сегмента глазного яблока у пациентов с возрастнойкатарактой, что было выявлено при исследовании морфометрическихпараметров ДЗН и толщины перипапиллярной части СНВС с помощьюспектральной оптической когерентной томографии у лиц, живущих в южныхтерриториях России.4.У пациентов с сочетанием ВК и ПЭС имеются сильные корреляционныезависимости между длительностью проживания в южных территориях идистрофическими изменениями в переднем сегменте глаз, а также слабаязависимость между последними и остротой зрения, что выходит за рамкитолько структурных изменений.Реализация результатов исследования:Выполненные исследования являются фрагментом комплексной темынаучно-исследовательской работы кафедры глазных болезней Федерального10государственногообразованиябюджетного«КубанскийМинистерстваобразовательногогосударственныйздравоохраненияРоссийскойучреждениявысшегомедицинскийуниверситет»Федерации«Оптимизациядиагностики и лечения заболеваний придаточного аппарата, переднего изаднего отрезков глаза» (регистрационный номер АААА-А16-116072810017-4)и Краснодарского филиала Федерального государственного автономногоучреждения«Национальный«Межотраслевоймедицинскийисследовательскийцентрнаучно-технический комплекс «Микрохирургия глаза»имени академика С.Н.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
